不是抗生素的事
2022/5/24 20:15:28 棒棒医生

     临床上有很多发热不退的难题，医生往往首先想到的就是调整抗生素，从低档换高档，从二联到三联，从窄谱到广覆盖，几个轮回仍然下不来，请来专家会诊，专家的建议更加高档…

     抗生素被当成一个法宝，似乎只要用对了，就能解决一切问题。

     这其实是错误的思路。

     抗生素的使用有个72小时暂停(TIME-OUT)的机制，这其实是一个强迫医生使用抗生素时要放慢脚步的机制：不管病原菌未明的经验治疗，还是已明的目标治疗，既然上了抗生素，就要随时评估其疗效，尤其在48-72小时的时候，要暂停，思考一下为什么症状无改善，体温不下降？是抗生素选择的问题，还是别的问题？尤其要重点思考，重新评估有没有别的原因，诊断对不对？而不能一味简单地升级抗生素，更不能抗生素用起来就不知道停，一直用到地老天荒。

     有一个病例，8岁小孩腹痛，诊断为肠套叠，予抗生素治疗几天无缓解，查CT后修改诊断为急性阑尾炎，转手术，已穿孔。术后长时间低热，各种调整抗生素不理想，甚至加用了抗阳性球菌的特殊级抗生素。

     这就是陷入抗生素不能自拔的典型例子。术后长程低热尤其是脏器穿孔伴腹膜炎者，理当考虑深部脓肿的可能，这是该种情况下不明原因低热最常见的原因之一；压根就不是抗生素的事，再高档的抗生素，局部浓度也达不到，必须引流才能解决问题。

     该例所幸后来做了超声，证实果然有脓肿形成，做了引流后第二天体温就开始正常了。此引流之功也，非抗生素之功也。

     有一个川崎病患儿，使用了两种抗生素。什么原因呢？一是发热时间较长，二是有咳嗽，给下了一个急性支气管炎的并存诊断。所以，要用抗生素。

     这个理由是完全不成立的。

     川崎病不需要用抗生素，在中国最新的专家共识中，即使重症川崎病，也未推荐抗生素。国外指南更不用说。

     其次，有咳嗽就下个支气管炎的诊断，违反诊断学一元论原则。因为川崎病本身就可以有呼吸道症状，甚至可以有肺部的影像学改变，它能解释这些症状，不需要另外的诊断(支气管炎或肺炎)。如非必要，勿增实体，也是一个重要的诊断学原则。

     一个面部带状疱疹的老年病人，因局部红肿，请皮肤科会诊。会诊意见是加用抗生素。

     这个也不是抗生素的事。

     带状疱疹继发细菌感染是“罕见”(据UTD)的。除非有客观证据，如皮疹周围红斑扩大，局部有化脓，发热，实验室感染性指标异常等，不要轻易考虑继发细菌感染。本例并无这些特征，PCT也正常，细菌感染依据非常不足。就不应该急着上抗生素。

     一个结肠肿瘤术后感染，轮换抗生素，效果不佳，再开腹探查，各种黏连包裹，进行了再处理，后体温恢复正常。体温正常后，腹腔引流液培养出耐药细菌，根据其药敏结果，换头孢西丁，继续使用一周余。

     这是错误调整用药方案的例子。临床医生判断抗生素的疗效必须从临床出发，药敏结果仅能作为参考。该例临床症状已经好转，体温恢复正常，说明之前的治疗有效，没有理由调整方案。

     作为手术医生，更应该吸取的经验教训是，手术本身的技巧要提高，这是手术部位感染最重要的原因，往往被医生有意无意忽略，而转移于抗生素。

     类似的例子我可以举出无数来。

     很多临床情况与抗生素无关，应该调整思路，多想想其他的因素。

     以上是近期学习抗生素合理使用病例的一点体会。

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