微信群里看病记
2022/5/26 21:04:43 棒棒医生

     最近退了几个微信群，吵人，话题也不感兴趣。

     大别山读书群却没退，这个群素质高，虽然也吵，不红脸。前天为佛教吵了几场，有所改变，转发佛教鸡汤的没有了。

     中午群里讨论疫苗。话题是一位先生(好像是新来的)起的，他患有多种慢性病，尤其是糖尿病和慢性肾病4期，认为自己不宜打疫苗。

     话题有点意思，中午休息就泡汤了，我想宣传一下正确的观点。

     其实，这些慢性病不但不是疫苗的禁忌症，反而更应该打疫苗(当然最好是mRNA疫苗)。道理很简单，这些病的免疫功能低下，遭遇致病微生物时不足以仅凭自身免疫系统进行有效的抵抗，必须借助外力，就是疫苗。

     疫苗是人类医学最伟大(不是之一)的发明，反疫苗者都是反智，他们极力夸大疫苗的副作用和后遗症。甚至还危言耸听跨代后遗症，这和黑转基因是一个路数；疫苗问世几百年来，从来就没有观察到什么跨代后遗症。

     我贴出uptodate上的建议，慢性肾病不管处于什么期，都应该打疫苗，包括肺炎疫苗、乙肝疫苗、每年流感疫苗等。我一再强调这一点，但该先生是否接受我不能肯定。

     他贴了一些病历资料，我想，干脆就在群里看一回病吧。我从来没有在群里看过病。

     这种看病是真刀真枪，实时追问病史，实时给出建议。

     他看过省内知名的教授，对并不知根知底的我显然并不如何信任。但随着看病过程一步步演变，他似乎也改变了一点想法，因为我发现了他的病情和治疗有些问题。

     比如，他说在用非布司他。经追问后才知道，是无症状性高尿酸血症(无痛风、痛风石、尿酸肾病)。而无症状性高尿酸并不一定要用药，我写过一篇文章专谈此事，群里再贴一遍。

     又追问出高血压，那更要谨慎，因为有些降压药会引起高尿酸。但他的高血压是肾性高血压，做过肾血管支架治疗，已经治好了。那需要明确的是，什么时候吃的非布司他？和高血压治疗的先后关系是什么？降压药吃的是什么？等等。我的建议是，停用非布司他，观察，如果尿酸不高于360甚至420，基本不用管他。不要一看见尿酸指标高就非要降下来，要同时考虑药物的副作用，尤其是慢性肾病4期。

     该患者慢性肾病4期，肌酐清除率(GFR)已经小于20，离透析(GFR小于15)只有一步之遥。最重要的是治疗病因，可能是糖尿病肾病；其次是避免一切风险因素，能不吃的药尽量不要吃，非布司他如非必要也不要吃。我一再询问他的用药史，尤其是中药。因为中国慢性肾病有相当一部分是中草药肾病。幸亏，他说只吃过消渴丸十几年。但我仍然怀疑，真的没有吃过其他的中药吗？

     那么，血糖控制如何？是否达标？

     他自认为控制的很好。

     但是，我写过一篇文章，糖尿病病人一定要记住几个数字，其中最重要的就是血糖的达标值。空腹要控制在4.4-7，餐后小于10，糖化血红蛋白最好小于6.5%。

     他的餐后血糖很少小于10，而糖化血红蛋白竟然没查过。这是不应该的，补上吧。

     现在用的什么药呢？是阿卡波糖和胰岛素。

     我一看这药就惊着了。

     阿卡波糖在慢性肾病患者的GFR低于25时就要禁用。

     这很出乎他的意外，因为医生告诉他，这药没什么副作用。

     另一位问我贴出的是否权威意见？我就再截一个说明书的图，明确写着这条禁忌。

    

     老中医我给出的所有建议都来自最佳证据，没有一条是我自己拍脑袋给出的，就像杜诗，无一字无来历。哼!

     他也认为这是大问题。当然了，不知不觉长期吃禁用药，换谁不震惊？

     病人，尤其是慢性病长期吃药者，我建议一定要认真研究药物说明书，行有余力，再研究一下疾病指南。就不会那么容易犯低级错误。

     我亦同时咨询了我们医院的内分泌专家，专家一口断定，肾病4期不能吃阿卡波糖。对啊，这是专业常识嘛!

     所以，建议停掉阿卡波糖，除非你想快点进入第5期。

     那血糖不达标怎么办呢？调整胰岛素的剂量啊，早餐的加2个单位，慢慢试，能达标即可。

     高血压合并高尿酸，降压药最好选氯沙坦+地平类。但患者的高血压是继发性的，已经治愈，就不存在这个问题。

     我最后仍然强烈建议他去补打各种疫苗，国内这一块几乎是盲区，很少有医生强调这个。

     他对此意见信心还不足，表示要去再咨询一下他所信任的两位著名的教授。

     我问他，如果咨询后意见不一致怎么办？

     他没有回答。

     唉，可以理解吧。毕竟，谁会信一个微信群里偶遇的一个无名医生呢？

     不过，他加我微信了。追踪一下看看，最后会如何？

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