循证医学不是唱赞歌的工具
2022/6/30 12:17:10 棒棒医生
看到人卫版全国高校教材《循证中医药》(2018年第一版)关于中医临床和理论的证据分级，我的感受很复杂，迷茫、懵逼、震惊、颠覆、生无可恋……很难形容。
这与我学到的循证医学完全不一样啊。
我所学到的证据分级中，最高级的是系统评价(包括定量的Meta分析)，是就某一个医学问题，收集所有的研究文献，筛选出高质量的随机对照研究(RCTs)，对之进行循证医学和临床流行病学的严格的评价和筛选，最后定性定量合成，形成的结论才是最高级别的1A级证据。
四大经典，以及一切古典文献，本质上只是一种原始材料，它们不是循证医学意义上的“证据”，更谈不上最高级的1a级证据。
循证医学的证据含义是：经过系统评价的信息。其最本质的特征是动态变化的，随着时代环境的不同而不同，也就是说，证据是与时俱进的，绝不是一成不变的。怎么可以把两千年前的古书固定为最佳证据呢？(下面是《实用循证医学》关于证据定义的截图)
教材编撰专家们究竟根据什么直接把四大经典定为最高级证据呢？我百思不得其解。
是对它们进行过系统评价吗？
那是不可能的。
因为中医古典著作，包括四大经典在内，并没有统一的格式规范，更没有数据，是无法进行系统评价的。
比如《伤寒论》，以六经辨证来治疗各种外感疾病。而金元四大家以及更多的明清温病学家对外感疾病都各有体系和方法，有的补土，有的攻下，有的养阴…辨证的方法也不限于六经，还有脏腑辨证、三焦辨证，甚至还有聊斋式的鬼神辨证(如陈士铎)…各家都认为自己“效如桴鼓”，又都没有数据的支持。请问，你如何评价他们的优劣高下？张仲景和李杲谁更高明？吴有性与吴瑭谁更可信？这是完全不可比的好吧。
而在四大经典(1a)和现代名老中医经验(1b)之间，历代名医大师都是缺如的，这让孙思邈、钱乙、李时珍、李杲、王士雄、叶天士们情何以堪？
即便是四大经典(该教材以内经、难经、伤寒杂病论、神农本草经为四大经典)本身，由于是两千年前的古书，也不可能都是精华，其中哪些是1a级，哪些是1b级，甚至不入级呢？
比如：《伤寒论》里的烧裈散(妇女内裤中间部分烧灰，可治疗阴阳易)，这个方子仍然有人用，并且得到著名中医大师李汉卿、刘渡舟的认可，“确实管用”，这个算不算是1a级证据呢？
《神农本草经》里的神级证据就更多了，共收录365种中药，与周天之数相合，分为上中下三品。其中上品者，“上药一百二十种，为君，主养命以应天，无毒。多服、久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者。”这120种是最好的，所谓君药，久服无毒，并且可以轻身不老，成神仙。第一个上品药就是丹砂，即硫化汞(HgS)的天然矿石，含有砷、铅、锑等有毒重金属，不要说久服了，就是一次性服用也可能中毒，主要毒性有肝肾损害、神经系统中毒、溶血、过敏反应等。历史上有不少皇帝就是吃这个上品药而送了性命。那么，吃丹砂益气延年是1a级证据吗？如果不是，其他哪个上品药可以益气延年轻身飞仙呢？云母、石钟乳、朴消、五色石脂、细辛、蛇床子、发皮(人的头皮)还是鲤鱼胆？
稍微深入研究一下，就会觉得很荒谬。两千年前的医学著作，充满了大量荒诞不经的内容，怎么可能直到今天还高居证据的最高级？中医难道在不断倒退吗？
理论证据的分级一样的荒谬。
把东汉以前的著作作为最高级别证据，是认定中医基本理论在东汉以前就已经达到了最高峰。但是，那也不成啊，马王堆医书的两种脉灸经比内经更为久远，却只有十一条脉，难道它和内经的十二经脉都同属于1a级证据？这太魔幻了吧？
晋至清的海量医家著述，证据都不及秦汉，民国更次之，而现今的大学教材和行业规范的证据级别连民国医家著作都不如。这是赤裸裸的祖先崇拜啊，是想说我们中医与时俱退吗？如果这样，我们的医学生干嘛要学习现代教材，直接学习汉以前的经典不就行了吗？
我非常理解编者爱护中医弘扬中医的拳拳之心。但是，循证医学从一问世就注定了它不为任何医学站台的特质。循证医学不但不为传统医学站台，它其实直接就是大量无证据的传统医疗的终结者。
世界上有很多的传统医学，从美索不达米亚、古埃及、古希腊古罗马、印度、波斯到中医、藏医、蒙医、苗医，都有各自的经典，都有无数的经典药物和疗法，为什么到现在，它们绝大多数被淘汰甚至灰飞烟灭了呢？
这其实就是以自然科学为基石的现代医学，尤其以最佳证据为基石的循证医学的“功劳”。
循证医学的最佳证据是建立在极为严苛的大样本随机对照双盲临床试验的基础上的，它不是医疗本身，而是评价医疗的一种思想和方法，它本身是中性的，就像逻辑学一样。
在循证医学的审视下，传统医疗的神奇疗效纷纷幻灭。最著名的如放血疗法，有无数的经典为它背书，但对照实验无情否定了它。
循证医学不仅对传统医学，对现代医学(西医)自身也一样的抹脸无情。比如强心剂洋地黄，有无数的生理学、药理学、临床观察证明这是一个效果确凿的神药。但循证医学硬是以更为可信的数据把洋地黄拉下了心衰治疗的宝座。
所以，循证医学并不是一种唱赞歌的工具，它只是一种甄别真假优劣的工具。
接受循证医学是需要勇气的，它并不会因为你接受它而对你网开一面，很可能反而把你碾得粉碎，现出原形来。
如果因为害怕真相而另立标准，那就不是循证医学了。
中医循证，可不要叶公好龙啊。
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