伤寒论是循证医学专著吗
2022/7/2 11:01:49 棒棒医生
周末枯坐书斋，心如井水，远离声色，不见可欲，闭门读书写作，亦快事也。
继续对照阅读《循证中医药》和《实用循证医学》。
前一篇我们见识了中医临床和理论的证据分级，把四大经典列为临床和理论的最高级(1a级)证据。
这回我们看看为什么教材把四大经典列为1a级证据，端的有何依据？
我非常理解教材把《伤寒论》作为四大经典的代表，而不是《黄帝内经》。
教材认为“《伤寒论》是以临床最佳证据为核心的古代循证医学专著，而最佳证据的构筑是建立在中医四诊为基础之上。”
在教科书上直接把《伤寒论》定性为“古代循证医学专著”，可谓是石破天惊之论。
众所周知，循证医学概念的正式提出还是1992年的事，在整个的古代，没有任何一部书曾经被视为富有循证医学的精神，更不要说专著了。作者作此惊人之论，究竟何所据而云然？
依据之一就是，作者认为，伤寒论的最佳证据是建立在望闻问切四诊的基础之上的(如上)。这使我想起大约十年前与一位姓熊的老中医讨论循证医学的往事来，他的观点就是中医的辨证来自望闻问切，所以是最可靠的，西医的循证医学其实是剽窃中医的。原来他对循证医学一无所知。没想到，现今教科书《循证中医药》的观点竟然也与此类似。望闻问切如果就等于循证，那西医的视触叩听问加化验仪器检查不也是循证吗？如此循证医学岂非儿戏？作为循证医学的教科书，竟然不知道最佳证据来自系统评价，实在令人叹为观止外焦里嫩。
书中又说，“中医学的思辨过程与循证医学研究极其相近”。能说出这句话，已经证明对循证医学一窍不通了。循证医学从头到尾讲的是基于事实和逻辑的判断，与思辨没有一毛钱的关系，又不是宗教或哲学。
书中举例，说“脉浮，头项强痛而恶寒”就是诊断太阳病的最佳临床证据，并且说仲景明确指出了这一点。
首先，仲景绝对没有明确指出这就是最佳诊断证据，是不是托梦给作者了我就不知道了。
其次，“脉浮，头项强痛而恶寒”只是太阳病的定义，或者诊断标准，并非是什么诊断证据，更不是最佳诊断证据。
假如真有太阳病这个实体(事实上这个假设并不能成立)，怎样才能判断某个诊断方法是最佳诊断证据呢？
你必须把各种诊断方法都列出来，确定金标准(约定俗成的既往的太阳病诊断标准)，把它们与金标准对比一下，比较一下各自的敏感度、特异度、似然比，看看哪个真实性、重要性和适用性最好，哪个才是最佳诊断证据。我们当然不能要求两千年前的古书有这些概念，但至少至少，要比较一下各种方法吧，大致的准确率要有吧，才能有“最佳”二字啊。什么都没有，空突突的一句话，就成了“最佳”？那次佳、不佳的又是什么？没有比较，哪有最佳？
当然，我知道有些中医会这样辩解：古代是有比较的，不好的都淘汰了，流传下来的就是最好的“幸存者”。
把“幸存者”作为最佳的证据，就不要妄谈循证医学了，正如夏虫不要语冰。
西方传统医学中的无数疗法被循证医学所否定，它们也曾经是“幸存者”。
而《伤寒杂病论》的烧裈散，《本草纲目》里的人中黄、母猪屎……不也是“幸存者”吗？
关于诊断证据，该教科书缺乏最基本的概念，完全是一团浆糊，误人子弟啊。
作者不仅认为《伤寒论》荟萃了临床最佳证据，还认为其对证据的推荐分出了不同的强度等级，最强的是“主之”，中等的是“宜”，较弱的是“可与”。
如果以这样的逻辑判断，几乎所有的中医古籍都可以算是循证医学专著了。
比如《神农本草经》，把药物分为上中下三品，不就是临床证据的123级吗？
《肘后备急方》判断疗效的词语有即瘥、便瘥、效、立愈、便即效、无不瘥者、至妙等(《本草纲目》里的类似词语更多，不详列出)细微区别，是不是可以说葛洪已经具有循证医学疗效评价的思想和方法了？
循证医学独创的不是分级评价的词语文字，而是其背后的评价方法。面对不同疗法的效果，并不是简单看它贴上的是什么标签，而是要用严格的方法来评价这个疗法及其结果是否真实可靠，以及是否值得推荐。
比如其某证下“桂枝汤主之”，为什么要桂枝汤主之？做过随机对照试验吗？用别的汤会如何？各自的有效数据能否比较出优劣来？安全性又如何？对患者和政策制定者而言，其性价比和可及性又如何？把这些都说明了，你才能做出高质量且强烈推荐的建议来。什么对比的信息都没有，也没有研究的基本背景资料，直接就给出结论“主之”，你可以说这是经典，经方，万世不易，众方之祖，但它绝不是循证医学。
循证医学是非常年轻的思想和方法，古老的中医要引进循证医学本来是非常好的事，但只能遵循全世界公认的循证医学的规则，而不能自己搞出一套规则，更不能随便给古代医籍贴上循证标签玩自嗨。循证中医药的成果，总要拿到国际上去秀才有意义，自定规矩的东西，拿得出去吗？
《伤寒论》是中医四大经典，而不是循证医学专著，别开国际玩笑了。
源网页 http://weixin.100md.com
返回 棒棒医生 返回首页 返回百拇医药