医学检查的逻辑是什么
2022/7/20 14:09:48 棒棒医生

     上一篇《三大常规都是合理检查吗》引发了一些争议，我本以为对于专业医生而言，这些都是不言自明的道理，显然并不是。

     有一种意见认为，不做这些"常规"检查的话，"万一"漏诊了结肠癌、IgA肾病…怎么办？

     有一种意见认为，在当今抢救时用手机呼叫都被当作玩手机而被举报的严峻形势下，奢谈绝对合理是所谓"何不食肉糜"。

     也有人认为，借着住院机会，全身体检一下，也不错。

     这三种观点相当有代表性吧，但在我看来，他们都没有搞清楚医学检查的目的和逻辑。

     医学检查(实验室检查和器械检查)最基本的逻辑是，它是建立在基础病史评估和临床思维之上的。

     医生面对病人，必须首先要进行详细的病史询问和系统的物理检体，这个过程是全覆盖无遗漏的，从头到脚，从过去到即刻，从家族到密接，从环境到习惯…

     这些信息的收集之所以要全覆盖，不仅是因医学上"万一"遗漏的担心，更因为它是无害的且经济的。

     但是化验和器械检查却不能全覆盖，因为它们都有"有害"的一面，并且需要付出相当的经济代价。因此，必须权衡其利弊和性价比。

     有一些疾病和临床情况并不需要做各种"常规"检查，或只需要很简单的检查即可。

     比如，我举的"骨折取内固定"的例子，有人质疑我，你能凭肉眼凭感觉就随便拉一个病人去取内固定吗？你懂取内固定查尿粪常规的真正意义吗？这个人可能是个医生，我把他拉黑了，因为我觉得，这些话很不合医生的身份。一个病人来取内固定，当然是之前做过内固定手术的了，多数就是本院骨科做的，他只是按出院医嘱按时来完成既定的后续治疗而已，必然有详细的病史、X片和病历资料为佐证，难道你非要重新从头到脚查一遍才能确定他真的做了内固定？难道你还要考查一下内固定是否引起肾损害和胃肠出血，所以要做尿粪常规？得了吧，唬谁啊!

     也就是说，有一些病，医生单凭问诊和查体(视触叩听)就足以准确诊断，这种情况是不需要覆盖式的检查的。而有的病只需要一两种特殊检查就足以确诊，也不需要广覆盖。不分病情的常规或覆盖式检查是不必要的。

     但这个逻辑显然无法说服"万一漏诊"派。为了绝对清零任何可能的病变，在理论上确实可以提倡地毯式检查。但这有违以下逻辑。

     医学检查应该符合有益原则、不伤害原则和卫生经济学原则。

     医生只是根据已有的症状和病史，首先经过复杂的分析判断，形成初步的不同概率的诊断，一部分直接可以诊断，另一部分需要做某些辅助检查以补原始本位检查(问、视触叩听)的不足。医生没有责任也没有能力查出你身上所有的尤其是尚未表现为症状体征的病和"未病"。因而检查必须是有选择的高度定向的，建立在病史评估和临床思维之上的。只有毫无训练和经验的菜鸟或庸医以及失去初心的医生，才会热衷于地毯式检查。

     有益原则，是指该检查能带来益处，并且有证据证明之。益处的含义是，有助于确定诊断，有助于干预，有助病情变化和治疗反应的监测，有助于预后判断。如果没有任何益处，就没有检查的前提。

     然而，并不是有益就够了，还必须无伤害。任何检查，都有潜在的伤害，其伤害不限于直接的伤害(比如抽血可能感染，CT有射线损害等)，更大的伤害可能是次生伤害。检查的假阳性假阴性固不必说，即使是真阳性，也可能带来过度的干预(进一步的过度检查和治疗)。

     比如前列腺特异性抗原(PSA)是很多体检中心套餐的一个项目，PSA增高提示前列腺癌，再活检就可以确诊。所以PSA确实可以筛查出很多早期极早期的前列腺癌，它似乎是有益的。

     但是，查出来并不是目的，查出来能有效干预的才有意义。

     而前列腺癌是一个相当惰性的癌症，多数不治疗也可以活的和正常人差不多，许多人终其一生也不知道自己有前列腺癌，他们往往死于其他的疾病，而在尸检中发现有前列腺癌。

     英国的Protect试验，将1643例低危或极低危的前列腺癌随机分为三组，主动监测组、手术切除组、放疗组。结果发现，其10年癌症特异性生存率和全因死亡率都没有差异。治和不治，几乎没有差别，主动监测就已经足够。

     回到最初，无视风险分层而无差别查PSA自然就没有意义了，因为它不能带来更好的结局。

     然而，在中国，只要发现前列腺癌，不论其危险分级，几乎都会予以积极治疗，病人最后往往先死于手术和化疗。常规查PSA不仅不能带来好处，反而因过度治疗而有害。这就是欧美取消这一"常规"的原因之所在。

     即使有好处，且大于害处，也要考虑卫生经济学的原则，不能不惜一切代价。因为"一切代价"往往足以抵消那一点"好处"而有余，本身就是灾难。

     总结一下，医学检查的逻辑是:

     1.只有病史和检体的初步评估不足以诊断时，才有必要做辅助检查。

     2.有助于更完整全面地评估病情、风险、预后和治疗反应时，要查。

     3.有助于评估诊断却无益于干预，甚至带来危害的，不必查。

     4.疾病诊断和健康筛查(体检)都必须有的放矢，都不能以"无遗漏"为目标。

     5.违背卫生经济学原则迟早是会受到惩罚的。

     总之，非必要不查，非有益不查，非高性价比不查。

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