当抗生素用到十天以上
2022/8/17 22:48:05 棒棒医生

     昨天分享到一份抗生素不合理使用的病历，印象深刻，耿耿于怀，总想说点什么。

     是一个80多岁的有意识障碍的日射病(非劳力性)患者，因为白细胞、降钙素原、C反应蛋白等异常增高，怀疑并发感染，一开始就予以了抗生素。大约十天左右，出现腹泻，消化科会诊补充诊断结肠炎。

     日射病是严重的中暑，可引发多器官衰竭，但其本身是不需要常规使用抗生素的。尤其不能仅仅看白细胞等化验指标高，就怀疑感染，有可能是反应性的。

     如果要用抗生素，必须增加感染的诊断。比如，并发肺炎、颅内感染、尿路感染等，必须有相应的感染病灶的证据。

     这个病例我一看就高度怀疑一种医疗因素导致的感染，艰难梭菌感染。艰难梭菌在肠道中正常存在，但由于长时间使用抗生素，导致肠道菌群的破坏，艰难梭菌异常繁殖，引起医源性的肠道感染。它多数发生在抗生素使用10天左右2周之内，少数时间更久，也有的没有使用过抗生素。典型表现是水样泻，每日三次以上，可以伴发热；严重者表现为爆发性结肠炎(有弥漫性腹痛、腹部膨隆、酸中毒、休克、肌酐升高，以及明显的白细胞增高，甚至肠梗阻、肠穿孔等)，可以致命。

     除了使用抗生素，高龄(65岁以上)和抑酸药(PPI、H2受体拮抗剂)也是本病的危险因素。

     本例具备各种危险因素，发病的时间节点和症状特征，均若合符节，应高度怀疑。

     因此，要做的不是加强抗感染，而是：艰难梭菌的病原检查、加强接触防护措施(洗手、消杀等)、艰难梭菌感染疾病严重度的评估、液体和营养管理、停用可能诱发的抗生素、基于证据使用其他抗生素(口服万古、甲硝唑等)等。对于重症，还有一招著名的粪菌移植(FMT)，以及手术。

     预防艰难梭菌感染，最重要的是合理用药的意识。尤其对老年患者，抗生素和PPI的使用一定要慎之又慎(一级预防)。即使要用，也应尽力避免长期使用。

     老年病人抗生素用到十天以上时(尤其同时用PPI者)，会引发严重问题，当有如履薄冰之感。这个时候，可以启用二级预防，口服万古。

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