循证临床决策不是拍脑袋，而是算出来的
2022/8/21 13:19:49 棒棒医生

     我前不久在一家私立专科医院检查，他们的手术知情同意书上就写着手术方案，同意就签字。

     我建议他们改进，加上其他的治疗选项，比如非手术治疗，痔疮、肛裂、息肉，都不是非手术不可的，只有在达到适应症的时候，才需要手术；否则，非手术或干脆观察等待，都是一种选择。

     当然，仅仅提供第二第三方案供选择，也还是不够的。真正循证临床决策还要说清楚不同方案的证据，并且详细分析利弊，最好量化。这个量化需要概率计算，不懂点数学是不行的。

     以下以常用的决策树分析法(还有Markov决策模型)为例，大致说明临床决策的计算过程。

     病例：患者女，60岁，近一年负重时髋关节痛，进行性加重。骨科检查考虑人工关节股部松动，可能系无菌性炎症所致。既往5年前因骨性关节炎行髋关节矫形术，术后发生肺栓塞，治愈。同时，有冠心病心绞痛史8年，4个月前心肌梗死治疗后缓解。

     针对这个病例，首先界定决策问题：手术还是非手术，何者为优？

     如果不做手术，结果无非是保持原状或继续加重；如果做手术，则有三种可能：效果好(改善，自己行走)、效果差(仍需轮椅、手术并发症)、围术期死亡。

     我们对不同结局赋以不同的效用值(可以理解为结局权重)：死亡0；加重0.15；效果差0.30；维持不变0.50；效果好1.0.

     效用值乘以发生概率，就等于决策的期望值。

     如果只有两种选择，手术和非手术，这个决策树就很简单，如：

    

     图中，决策树有三个节点：决策节点，机会节点、终节点，分别以■●?标示。百分数表示该机会的发生概率，可以来自文献，也可以来自临床专家的经验估算。最后，手术的总期望值0.73，大于非手术的0.24。所以，应该选择手术治疗。

     实际决策树可能复杂得多，手术也有不同的种类，如，换髋臼、换股骨、换髋臼+股骨，不同手术的选择比例大约30%、55%、15%。那么，道理是一样的，画决策树如下：

    

     手术的期望值仍然远远高于非手术。

     我们朴素点去理解，手术虽然有可能造成死亡，但其概率很低；大概率可能改善病情，成功后，病人有望脱离轮椅和卧床，自己行走。有人为生存的质量而不惜一搏，有人活着就好风险决不冒，你的选择呢？

     如果你理解不了这么简单的概率论和策略论，既要高成功率，又必须零死亡，那么很遗憾，现代医学帮不了你。

     量化是一个很重要的概念，不仅用于质量管理，在诊疗过程中，治疗目标和治疗决策也用得上。

     当然，实际临床工作中，不需要生搬硬套这一过程，只要你心中有这个量化的理念就很好了。

     (注：以上案例来自李幼平主编的《实用循证医学》)

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