CCPC:Ⅱ型糖尿病
2022/9/30 12:24:53 棒棒医生

     第9版《内科学》绪论中有这样一段话：

     【整合医学的核心是团队合作、多科合作、全程关注。对慢性病人，比如2型糖尿病病人，医生不仅要提供单次就诊意见，给予降糖治疗处方，还需要了解病人的遗传背景和生活方式，评估心、肾、血管等多处靶器官的状态，全程指导疾病二级预防。随着病人疾病状态的变化，医生随时给予诊疗方案的变更，推荐病人接受其他专科诊疗。】

     这段话举糖尿病为例，意图说明现代医学的弊病需要“整合医学”来拯救。似乎现代医学治疗糖尿病就只知道提供单次就诊意见，就只会开降糖药，而不懂得多学科团队协作和全程关注的重要性。这当然完全不是事实，可以说是对现代医学的厚诬。

     以我院Ⅱ型糖尿病的CCPC实践为例，介绍基于最先进的现代循证医学的理念而实行的团队协作是怎么做的。

     糖尿病的CCPC团队除了内分泌科的医生、护士外，还包括个案管理师、营养师、康复师、临床药师、心理师、戒烟师、产科医师、眼科医师，以及质管部等职能部门。面对一个具体的糖尿病病人，这些除医师外的各师们具体会做些什么事呢？下面简单介绍一下。

     病人一旦作为CCPC案例入组，医师要做首次医疗评估自不待言，与传统不同的是，我们还有个案管理师首次评估，包括17个方面的内容：1、重要体征(血压、脉搏、呼吸、血糖、身高、体重、BMI、腰围)；2、视力、听力；3、文化程度和宗教信仰；4、经济状况(月收入、医保状况、每月医疗花费)；5、亲属情况、家庭支持系统；6、皮肤/排泄/健康史；7、心理评估、自杀风险评估；8、营养风险评估；9、跌倒风险评估；10、疼痛评估；11、生活方式评估(饮食偏好、吸烟饮酒、运动、睡眠)；12、足部评估；14、胰岛素注射能力评估；15、自我血糖血糖监测能力评估；16、糖尿病自我管理能力评估；17、糖尿病认知水平评估。

     以上每一个评估都有相应的量表，每一个评估都有其深刻的循证依据，举其中的“亲属情况、家庭支持系统”为例说明之。其基本逻辑是，基于证据的现代糖尿病的管理不仅是病人和医院的事，也是家属和社会的事。因此，我们对每一个糖尿病病人，都要评估其家属和家庭情况，如教育程度、语言、有无接受教育障碍、经济状况、心理状态、家庭支持系统、遗传、吸烟情况等等，根据评估以决定我们的教育实施方式，重点教育内容有：饮食须知、压疮家庭护理、防跌倒、自杀预防、疼痛和发热护理、低血糖护理、口腔足部皮肤的护理、心理和社会适应辅导、高血压高血脂的健康指导、运动指导、手卫生、治疗目标、24小时尿定量的标本留取、自我血糖监测、胰岛素注射技术和口服降糖药教育等等。

     还有一个很多人想象不到的内容，我们还会建议家属给病人打疫苗。ADA2017年指南指出：≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗；所有2至64岁患者应接种肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)预防肺炎；年龄≥65岁接种PPSV23至少1年后接种肺炎球菌缀合物疫苗(PCV13)，在接种PCV13后至少1年再次接种PPSV23疫苗，以后至少5年接种一次PPSV23；19岁至59岁的如未曾接种乙肝疫苗，应该接种3次；年龄≥60岁的如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。这些循证建议很多医生和医院可能看看就过去了，没有人当一回事，我们的CCPC团队却认真地作为一件事来做。

     经过个管师的首次评估后，如果达到以下任一条件，营养医师即介入：体重未达到目标值、未遵饮食医嘱、有低血糖发生、新诊断糖尿病肾病。营养医师会到现场做更为专业的营养评估和指导以及开出营养治疗处方，所做的一切都记录在营养访视单、营养健康教育评估单、营养追踪访视记录单上。而传统的糖尿病营养治疗相关内容都是由医师口头简单交代为主，病人能接受多少，依从如何，效果怎样，是不可控的。

     如果患者一个月内有摔倒的经历或日常生活起居不能够独立完成(ADL≤60分)，个管师会通知康复医师介入，详细评估并指导病人的大小便、修饰、转移、上下楼、穿衣、洗澡等日常活动以及合适的运动训练。

     若病人用药依从性差或新增用药、超说明书用药、怀疑药物不良反应等，不用说，临床药师会及时干预。药物虽然是医师开出来的，但关于药物的知识无疑药师更胜一筹，医师和药师双剑合璧才能发挥现代药物治疗的最大威力。

     糖尿病人的焦虑、抑郁不仅本身是严重的临床问题，也直接影响治疗的依从性和效果。但是，这一方面的医学照护却没有引起重视，几乎是一个盲区。我们的心理医师会在个管师首次评估后及时介入，有以下任一情况都会介入：仪表和行为怪异；语言表达和交流障碍；思维异常；情绪异常；发生重大事件如亲人离世、离婚等；病情发生重大变化如新诊断并发症、合并症等。

     吸烟或戒烟后复吸，戒烟医师介入。戒烟也是一种专业活儿，大部分医院还没有戒烟医师。

     以上只是介绍CCPC团队的一部分，已经可以感受到面对一个糖尿病病人，需要投入多么大的团队资源，哪里是医师开降糖药这么简单的事呢？而我们的这个团队没有任何人接受过“整合医学”的教育和训练，我们受的是纯正的现代医学教育，是循证医学的教育，以及现代质量管理的教育。所谓“整合医学”，它的“整合”思想本来就是现代医学固有的，单独提出一个新名词，可谓画蛇添足，多此一举。

     最后，介绍一下我们糖尿病CCPC的结果指标，让数据说话。一年时间，40岁以上病人首诊他汀类处方率从平均25%提高到90%、低密度脂蛋白达标率从30%提高到80%、尿微量白蛋白/肌酐首诊监测率从不足30%提高到100%、治疗3个月后糖化血红蛋白达标率从平均33%提高到70%(国内平均42%-43.6%)以上。

     每一个数据的背后都浸透了CCPC循证团队的心血，都有温馨美丽的故事，团队+数据其实也就是CCPC的精髓。

     回到开头，《内科学》绪论的作者显然对现代医学有什么误会吧，但愿到第10版这个误会能消除掉，则是莘莘学子之幸也。

    源网页  http://weixin.100md.com

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