CCPC：慢性肾病
2022/10/1 10:32:52 棒棒医生
慢性肾病(CKD)是一个被严重忽略的健康问题，各种慢病，如高血压、糖尿病、痛风，以及各种风湿免疫性疾病，其最终结局往往都是慢性肾病。据估计，我国约有1.2亿慢性肾病，每10人中就有一个，触目惊心。
CKD的管理照护，主要目标在于阻止或延缓其进入第5期即终末期(需要透析)，和我已经介绍过的6个病种一样，CKD也需要一个CCPC的团队，以及基于当前最佳证据的照护和以数据、流程为基石的现代质量控制。
本文想介绍我之前多次提及的我院自主开发的CCPC个案管理系统。
没有信息化，就没有现代质量管理，则循证医学终究还是经验医学的一个面具而已。
一个地市级医院能够自主开发的系统，可以想见并不难，难的是有这个心。
这个系统将符合CCPC-CKD条件的病人(18-65岁的尚未发展到第5期的CKD1-4病人)汇集起来管理，其个案管理部分分为三块：病情记录、患者附件、宣教手册。
患者附件比较简单，主要是收集患者的门诊病历等资料。
宣教手册是用心之作。每个CCPC都有自己的宣教手册，CKD的宣教材料有近百个主题，不仅涵盖了CKD的所有方面，还包含了与CKD相关的其他疾病的知识要点，如高血压、糖尿病、甲状腺疾病等的自我管理要点，是用之不竭的循证兵器库。
病情记录是重点，包括11个板块。
病情情况与传统病历的入院记录差不多，但更有特点，重要的指标如血压和eGFR是以趋势图的形式动态呈现的，一目了然，非常直观。
个案管理是个管师对病人的初步评估，在《CCPC：Ⅱ型糖尿病》一文中已经做了介绍，此处不赘述。
医师管理部分与一般病历中的病程记录不同，包含了许多基于证据的评估量表，如CKD分期和危险程度分级、心血管风险因素评估等。还有CCPC团队的每周讨论记录、eGFR记录、用药清单，以及医师照护留言。团队各师的版面都有这个留言功能，会交代提醒团队其他成员应该关注的事项，比如，医师提醒营养师、心理师、康复师等某些评估的结果，是不是需要干预？等等。整个团队在这个个案管理系统里就像是一个微信群，实时沟通着患者照护的方方面面。
营养管理、药事管理、康复管理、心理管理等板块分别是营养师、药师、康复医师、心理师的“个人空间”，互相之间又是打通分享的，这与传统病历完全不同。传统病历是医师绝对主导的，病程记录、医嘱、检查、会诊，全是医生的舞台，其他科室的医生顶多就是填写一下会诊单；而在CCPC个管系统里，CCPC照护团队的各师都有自己的舞台，可以充分施展自己的专业技能。比如药师，会在他的版块里关注患者所用的所有药物，CKD患者很多都是长期多药的药罐子，如激素、免疫抑制剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、他汀类、β阻滞剂、降糖药、胰岛素、降尿酸药、抗贫血药、其他还有中成药、骨化醇、PPI、钙剂等等。所有这些药，它们与肾病及肾功能的复杂关系、不良反应、配伍禁忌、用法用量(减量方法)、依从性、效果评价等等，需要非常专业的指导，药师做的就是这个工作，在CCPC里可以发挥最大的作用。
健教管理由专门的资深健教护师负责，健教课程则是基于美国肾脏病指南按照CKD分期的不同而制定，处于不同的分期，健教内容有所不同，如截图是CKD1期的健教课程表：
品质指标是个管系统的特色，也是精髓。我们认真学习国际指南并结合现况调查，就最重要的、指南遵从率较低的、以及离目标值距离较大的，确定了十几个质量监测指标：治疗3个月后低密度脂蛋白达标率、首次使用ACEI/ARB患者血钾基值检测率、贫血患者经药物治疗3个月后血红蛋白达标率、CKD4期血管通路完成率、食用“低钠盐”改正率、糖化血红蛋白达标率、尿微量白蛋白/肌酐首诊监测率、≥40岁他汀类使用率、血管探查完成率、CVD评估完成率、维生素D或类似物使用率、尿白蛋白治疗后达标率等。每一个指标都有可视化的图表，不需要辛苦地去人工统计数据制作图标，趋势一目了然，质控员和个管师随时可以调取数据。从这十几个监测指标中再选4个作为PDCA指标(见后述)，进行重点的改善。现代质量管理和持续改进，若没有这种信息化的工具，几乎不可能有实质效果，因为花不起那样的人力成本。
病历质量管理是过程的实时管理，指的并不是某次住院病历的质量，而是病人在本院门诊初诊复诊和住院以及电话随访的所有记录，个管师会提醒各师，按照《临床照护计划》制定的流程，在各个时间节点，营养医师是否完成了第二次访视记录单，药师是否完成了药学服务评估单、健教护师是否完成了健教评估单、个管师是否完成了电话随访记录单、医师是否完成了复诊记录......这种事中干预的病历质量比起归档质量控制更具有本质意义，因为它是直接与病人结果相关的。
作为结果，最后也秀一下CKD的四个优先改善(PDCA)指标：
欧美肾脏病指南都明确提出，CKD患者使用ACEI/ARB时，应该严格监测血钾的变化。但现实并不理想，据文献，血钾监测率欧美平均61%-68%，台湾38.1%，而我们不到30%。所以我们选择使用ACEI/ARB的CKD1~4期患者血钾基值监测率作为我们PDCA的一个指标，最终达到了83%。
脂质代谢紊乱是CKD和心血管病的重要预后因素，其中尤为重要者是低密度脂蛋白。我们的治疗3个月后低密度脂蛋白达标率从不到10%提高到80%以上。
贫血是CKD最常见的并发症之一，不仅影响生存质量，还减少寿命，因此，积极治疗贫血是CKD的重要内容。贫血患者治疗3个月后血红蛋白达标率是一个病种质量衡量指标，我们从40%提高到80%。
美国指南明确建议，CKD4期患者应尽早行动静脉造瘘术。实际上，CKD4期患者血管通路完成率国内低于20%，国外也低于40%，经过持续改进，我们达到63%。
所有的质量和数据都不是凭空得来的，这背后是一个系统、一套方法，个案管理系统是这个体系中的一个闪光点。
我有一个梦想，把CCPC的方法体系推广到所有的病种中去，而不仅仅是为了做国际认证。
因为我觉得，CCPC更是一种理念，尤其是一种决心。如果没有前瞻的理念和强大的决心，再好的东西也不过是昙花一现罢了。
(关于CCPC，我写完了7篇，没有落下一个。这些事情，我若不写出来，实在憋得慌，对不起曾经一道努力和付出的团队伙伴们，对不起那些夜以继日流汗流泪的岁月，也对不起我们的愿景和梦想。国庆节写完这一篇，新书稿也就基本完成了，了了一件事。但完成又如何？世间任何作品和人物，终将隐入尘烟，早晚而已。)
源网页 http://weixin.100md.com
淇℃伅浠呬緵鍙傝€冿紝涓嶆瀯鎴愪换浣曚箣寤鸿銆佹帹鑽愭垨鎸囧紩銆傛枃绔犵増鏉冨睘浜庡師钁椾綔鏉冧汉锛岃嫢鎮ㄨ涓烘鏂囦笉瀹滆鏀跺綍渚涘ぇ瀹跺厤璐归槄璇伙紝璇烽偖浠舵垨鐢佃瘽閫氱煡鎴戜滑锛屾垜浠敹鍒伴€氱煡鍚庯紝浼氱珛鍗冲皢鎮ㄧ殑浣滃搧浠庢湰缃戠珯鍒犻櫎銆�
返回 棒棒医生 返回首页 返回百拇医药