CCPC:慢性肾病
2022/10/1 10:32:52 棒棒医生
慢性肾病(CKD)是一个被严重忽略的健康问题,各种慢病,如高血压、糖尿病、痛风,以及各种风湿免疫性疾病,其最终结局往往都是慢性肾病。据估计,我国约有1.2亿慢性肾病,每10人中就有一个,触目惊心。
CKD的管理照护,主要目标在于阻止或延缓其进入第5期即终末期(需要透析),和我已经介绍过的6个病种一样,CKD也需要一个CCPC的团队,以及基于当前最佳证据的照护和以数据、流程为基石的现代质量控制。
本文想介绍我之前多次提及的我院自主开发的CCPC个案管理系统。
没有信息化,就没有现代质量管理,则循证医学终究还是经验医学的一个面具而已。
一个地市级医院能够自主开发的系统,可以想见并不难,难的是有这个心。
这个系统将符合CCPC-CKD条件的病人(18-65岁的尚未发展到第5期的CKD1-4病人)汇集起来管理,其个案管理部分分为三块:病情记录、患者附件、宣教手册。
患者附件比较简单,主要是收集患者的门诊病历等资料。
宣教手册是用心之作。每个CCPC都有自己的宣教手册,CKD的宣教材料有近百个主题,不仅涵盖了CKD的所有方面,还包含了与CKD相关的其他疾病的知识要点,如高血压、糖尿病、甲状腺疾病等的自我管理要点,是用之不竭的循证兵器库。
病情记录是重点,包括11个板块。
病情情况与传统病历的入院记录差不多,但更有特点,重要的指标如血压和eGFR是以趋势图的形式动态呈现的,一目了然,非常直观。
个案管理是个管师对病人的初步评估,在《CCPC:Ⅱ型糖尿病》一文中已经做了介绍,此处不赘述。
医师管理部分与一般病历中的病程记录不同,包含了许多基于证据的评估量表,如CKD分期和危险程度分级、心血管风险因素评估等。还有CCPC团队的每周讨论记录、eGFR记录、用药清单,以及医师照护留言。团队各师的版面都有这个留言功能,会交代提醒团队其他成员应该关注的事项,比如,医师提醒营养师、心理师、康复师等某些评估的结果,是不是需要干预?等等。整个团队在这个个案管理系统里就像是一个微信群,实时沟通着患者照护的方方面面。
营养管理、药事管理、康复管理、心理管理等板块分别是营养师、药师、康复医师、心理师的“个人空间”,互相之间又是打通分享的,这与传统病历完全不同。传统病历是医师绝对主导的,病程记录、医嘱、检查、会诊,全是医生的舞台,其他科室的医生顶多就是填写一下会诊单;而在CCPC个管系统里,CCPC照护团队的各师都有自己的舞台,可以充分施展自己的专业技能。比如药师,会在他的版块里关注患者所用的所有药物,CKD患者很多都是长期多药的药罐子,如激素、免疫抑制剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、他汀类、β阻滞剂、降糖药、胰岛素、降尿酸药、抗贫血药、其他还有中成药、骨化醇、PPI、钙剂等等。所有这些药,它们与肾病及肾功能的复杂关系、不良反应、配伍禁忌、用法用量(减量方法)、依从性、效果评价等等,需要非常专业的指导,药师做的就是这个工作,在CCPC里可以发挥最大的作用。
健教管理由专门的资深健教护师负责,健教课程则是基于美国肾脏病指南按照CKD分期的不同而制定,处于不同的分期,健教内容有所不同,如截图是CKD1期的健教课程表:

品质指标是个管系统的特色,也是精髓。我们认真学习国际指南并结合现况调查,就最重要的、指南遵从率较低的、以及离目标值距离较大的,确定了十几个质量监测指标:治疗3个月后低密度脂蛋白达标率、首次使用ACEI/ARB患者血钾基值检测率、贫血患者经药物治疗3个月后血红蛋白达标率、CKD4期血管通路完成率、食用“低钠盐”改正率、糖化血红蛋白达标率、尿微量白蛋白/肌酐首诊监测率、≥40岁他汀类使用率、血管探查完成率、CVD评估完成率、维生素D或类似物使用率、尿白蛋白治疗后达标率等。每一个指标都有可视化的图表,不需要辛苦地去人工统计数据制作图标,趋势一目了然,质控员和个管师随时可以调取数据。从这十几个监测指标中再选4个作为PDCA指标(见后述),进行重点的改善。现代质量管理和持续改进,若没有这种信息化的工具,几乎不可能有实质效果,因为花不起那样的人力成本。
病历质量管理是过程的实时管理,指的并不是某次住院病历的质量,而是病人在本院门诊初诊复诊和住院以及电话随访的所有记录,个管师会提醒各师,按照《临床照护计划》制定的流程,在各个时间节点,营养医师是否完成了第二次访视记录单,药师是否完成了药学服务评估单、健教护师是否完成了健教评估单、个管师是否完成了电话随访记录单、医师是否完成了复诊记录......这种事中干预的病历质量比起归档质量控制更具有本质意义,因为它是直接与病人结果相关的。
作为结果,最后也秀一下CKD的四个优先改善(PDCA)指标:
欧美肾脏病指南都明确提出,CKD患者使用ACEI/ARB时,应该严格监测血钾的变化。但现实并不理想,据文献,血钾监测率欧美平均61%-68%,台湾38.1%,而我们不到30%。所以我们选择使用ACEI/ARB的CKD1~4期患者血钾基值监测率作为我们PDCA的一个指标,最终达到了83%。
脂质代谢紊乱是CKD和心血管病的重要预后因素,其中尤为重要者是低密度脂蛋白。我们的治疗3个月后低密度脂蛋白达标率从不到10%提高到80%以上。
贫血是CKD最常见的并发症之一,不仅影响生存质量,还减少寿命,因此,积极治疗贫血是CKD的重要内容。贫血患者治疗3个月后血红蛋白达标率是一个病种质量衡量指标,我们从40%提高到80%。
美国指南明确建议,CKD4期患者应尽早行动静脉造瘘术。实际上,CKD4期患者血管通路完成率国内低于20%,国外也低于40%,经过持续改进,我们达到63%。
所有的质量和数据都不是凭空得来的,这背后是一个系统、一套方法,个案管理系统是这个体系中的一个闪光点。
我有一个梦想,把CCPC的方法体系推广到所有的病种中去,而不仅仅是为了做国际认证。
因为我觉得,CCPC更是一种理念,尤其是一种决心。如果没有前瞻的理念和强大的决心,再好的东西也不过是昙花一现罢了。
(关于CCPC,我写完了7篇,没有落下一个。这些事情,我若不写出来,实在憋得慌,对不起曾经一道努力和付出的团队伙伴们,对不起那些夜以继日流汗流泪的岁月,也对不起我们的愿景和梦想。国庆节写完这一篇,新书稿也就基本完成了,了了一件事。但完成又如何?世间任何作品和人物,终将隐入尘烟,早晚而已。)
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