CCPC：慢性肾病
2022/10/1 10:32:52 棒棒医生

     慢性肾病(CKD)是一个被严重忽略的健康问题，各种慢病，如高血压、糖尿病、痛风，以及各种风湿免疫性疾病，其最终结局往往都是慢性肾病。据估计，我国约有1.2亿慢性肾病，每10人中就有一个，触目惊心。

     CKD的管理照护，主要目标在于阻止或延缓其进入第5期即终末期(需要透析)，和我已经介绍过的6个病种一样，CKD也需要一个CCPC的团队，以及基于当前最佳证据的照护和以数据、流程为基石的现代质量控制。

     本文想介绍我之前多次提及的我院自主开发的CCPC个案管理系统。

     没有信息化，就没有现代质量管理，则循证医学终究还是经验医学的一个面具而已。

     一个地市级医院能够自主开发的系统，可以想见并不难，难的是有这个心。

     这个系统将符合CCPC-CKD条件的病人(18-65岁的尚未发展到第5期的CKD1-4病人)汇集起来管理，其个案管理部分分为三块：病情记录、患者附件、宣教手册。

     患者附件比较简单，主要是收集患者的门诊病历等资料。

     宣教手册是用心之作。每个CCPC都有自己的宣教手册，CKD的宣教材料有近百个主题，不仅涵盖了CKD的所有方面，还包含了与CKD相关的其他疾病的知识要点，如高血压、糖尿病、甲状腺疾病等的自我管理要点，是用之不竭的循证兵器库。

     病情记录是重点，包括11个板块。

     病情情况与传统病历的入院记录差不多，但更有特点，重要的指标如血压和eGFR是以趋势图的形式动态呈现的，一目了然，非常直观。

     个案管理是个管师对病人的初步评估，在《CCPC：Ⅱ型糖尿病》一文中已经做了介绍，此处不赘述。

     医师管理部分与一般病历中的病程记录不同，包含了许多基于证据的评估量表，如CKD分期和危险程度分级、心血管风险因素评估等。还有CCPC团队的每周讨论记录、eGFR记录、用药清单，以及医师照护留言。团队各师的版面都有这个留言功能，会交代提醒团队其他成员应该关注的事项，比如，医师提醒营养师、心理师、康复师等某些评估的结果，是不是需要干预？等等。整个团队在这个个案管理系统里就像是一个微信群，实时沟通着患者照护的方方面面。

     营养管理、药事管理、康复管理、心理管理等板块分别是营养师、药师、康复医师、心理师的“个人空间”，互相之间又是打通分享的，这与传统病历完全不同。传统病历是医师绝对主导的，病程记录、医嘱、检查、会诊，全是医生的舞台，其他科室的医生顶多就是填写一下会诊单；而在CCPC个管系统里，CCPC照护团队的各师都有自己的舞台，可以充分施展自己的专业技能。比如药师，会在他的版块里关注患者所用的所有药物，CKD患者很多都是长期多药的药罐子，如激素、免疫抑制剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、他汀类、β阻滞剂、降糖药、胰岛素、降尿酸药、抗贫血药、其他还有中成药、骨化醇、PPI、钙剂等等。所有这些药，它们与肾病及肾功能的复杂关系、不良反应、配伍禁忌、用法用量(减量方法)、依从性、效果评价等等，需要非常专业的指导，药师做的就是这个工作，在CCPC里可以发挥最大的作用。

     健教管理由专门的资深健教护师负责，健教课程则是基于美国肾脏病指南按照CKD分期的不同而制定，处于不同的分期，健教内容有所不同，如截图是CKD1期的健教课程表：

    

     品质指标是个管系统的特色，也是精髓。我们认真学习国际指南并结合现况调查，就最重要的、指南遵从率较低的、以及离目标值距离较大的，确定了十几个质量监测指标：治疗3个月后低密度脂蛋白达标率、首次使用ACEI/ARB患者血钾基值检测率、贫血患者经药物治疗3个月后血红蛋白达标率、CKD4期血管通路完成率、食用“低钠盐”改正率、糖化血红蛋白达标率、尿微量白蛋白/肌酐首诊监测率、≥40岁他汀类使用率、血管探查完成率、CVD评估完成率、维生素D或类似物使用率、尿白蛋白治疗后达标率等。每一个指标都有可视化的图表，不需要辛苦地去人工统计数据制作图标，趋势一目了然，质控员和个管师随时可以调取数据。从这十几个监测指标中再选4个作为PDCA指标(见后述)，进行重点的改善。现代质量管理和持续改进，若没有这种信息化的工具，几乎不可能有实质效果，因为花不起那样的人力成本。

     病历质量管理是过程的实时管理，指的并不是某次住院病历的质量，而是病人在本院门诊初诊复诊和住院以及电话随访的所有记录，个管师会提醒各师，按照《临床照护计划》制定的流程，在各个时间节点，营养医师是否完成了第二次访视记录单，药师是否完成了药学服务评估单、健教护师是否完成了健教评估单、个管师是否完成了电话随访记录单、医师是否完成了复诊记录......这种事中干预的病历质量比起归档质量控制更具有本质意义，因为它是直接与病人结果相关的。

     作为结果，最后也秀一下CKD的四个优先改善(PDCA)指标：

     欧美肾脏病指南都明确提出，CKD患者使用ACEI/ARB时，应该严格监测血钾的变化。但现实并不理想，据文献，血钾监测率欧美平均61%-68%，台湾38.1%，而我们不到30%。所以我们选择使用ACEI/ARB的CKD1~4期患者血钾基值监测率作为我们PDCA的一个指标，最终达到了83%。

     脂质代谢紊乱是CKD和心血管病的重要预后因素，其中尤为重要者是低密度脂蛋白。我们的治疗3个月后低密度脂蛋白达标率从不到10%提高到80%以上。

     贫血是CKD最常见的并发症之一，不仅影响生存质量，还减少寿命，因此，积极治疗贫血是CKD的重要内容。贫血患者治疗3个月后血红蛋白达标率是一个病种质量衡量指标，我们从40%提高到80%。

     美国指南明确建议，CKD4期患者应尽早行动静脉造瘘术。实际上，CKD4期患者血管通路完成率国内低于20%，国外也低于40%，经过持续改进，我们达到63%。

     所有的质量和数据都不是凭空得来的，这背后是一个系统、一套方法，个案管理系统是这个体系中的一个闪光点。

     我有一个梦想，把CCPC的方法体系推广到所有的病种中去，而不仅仅是为了做国际认证。

     因为我觉得，CCPC更是一种理念，尤其是一种决心。如果没有前瞻的理念和强大的决心，再好的东西也不过是昙花一现罢了。

     (关于CCPC，我写完了7篇，没有落下一个。这些事情，我若不写出来，实在憋得慌，对不起曾经一道努力和付出的团队伙伴们，对不起那些夜以继日流汗流泪的岁月，也对不起我们的愿景和梦想。国庆节写完这一篇，新书稿也就基本完成了，了了一件事。但完成又如何？世间任何作品和人物，终将隐入尘烟，早晚而已。)

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