服他汀不能吃柚子吗
2022/10/23 12:10:14 棒棒医生

     虽然我越来越觉得科普大抵是一件不重要的事，更何况，触目所及，科普阵地早已被伪科普虎踞龙盘，虽有心科普，奈无力回天。

     但到底不能完全放弃，平凡如我辈，重要的事是做不了的，科普已经是能力的天花板了。

     近来一件事萦绕于心，放不下。

     先是一位网友问我，吃他汀时柚子到底能不能吃？网上什么说法都有，甚至完全相反的说法。

     然后，在朋友圈又看到一篇吃柚子各种禁忌的文章，体质虚寒的不能吃，肾病的不能吃，女子月经期也不能吃，吃他汀者更不能吃等等等等。

     我没有想到柚子竟然这么“毒”，仿佛古时候有“克夫”相的女人，有嫁一个克一个的神通。

     网上简单搜一下，宣扬柚子禁忌的“科普”文章目不暇接，其中很多是北京大医院的大专家所为。专家的话，仿佛薛定谔的猫，不该信的时候有无数人信，该信的时候反而没有人信。

     这确实也很符合我们的文化。我们的文化中有无数的禁忌，饮食禁忌尤其是其中的翘楚。

     吃他汀真的不能吃柚子吗？我想谈谈。

     先来点背景知识。

     他汀类降脂药对于控制血脂异常以及降低心脑血管风险的益处已经被大量的临床试验和真实世界数据所证实，甚至被誉为是心脑血管病治疗的一个“里程碑”。但是，对他汀类副作用的恐惧也从来就没有消停过。

     棒棒医生定律：越是有效的药物，越有人担心其副作用；越是无效的药物，人们越无视其副作用。

     他汀类的药物到底有哪些副作用？大不大？这需要用事实和数据说话。

     关于他汀的大型临床试验有很多，涉及的总样本可能不下百万，观察到的副作用主要集中在肌肉病变和转氨酶增高。观察的样本越大，“副作用”必然就会越多。但实际上，观察到的副作用不一定就是他汀引起来的，却都算到他汀的头上。这就像疫苗，什么白血病、癌症、智障、糖尿病、格巴......都被算成疫苗的副作用。

     黄药师道：“无知世人把天下罪孽都推在我头上，再加几桩，又岂嫌多了？”

     2017年有一篇meta分析，纳入了22个他汀和安慰剂对照的临床试验，共13万病例，追踪4.1年。结果发现，因副作用等原因而停药的，他汀组占13.3%，安慰剂组13.9%。面粉一类的安慰剂居然也有这么高的停药率，病人服药的依从性是个非常复杂的问题，并非全是因为副作用。但这个数据依然足以说明问题，近90%的病人是不需要停药的。

     又有一个纳入1万例的阿托伐他汀和安慰剂的随机对照双盲临床试验，两组病人都不知道自己吃的是他汀还是安慰剂，结果，两组间肌肉不良反应率并没有差异。但是试验结束后，病人知道自己吃的是什么，后续的非盲延伸研究发现，他汀组报告的肌肉不良反应增多了。这个结果显然与受试者对他汀肌肉不良反应意识的提高有关，并非是真实。即便如此，也只有1.26%(安慰剂组也有1.00%)，发生率这么低，你为什么要恐惧呢？为什么要拒绝受益如此大的里程碑式的药物呢？

     他汀副作用主要是肌肉损伤，根据损伤的程度分为肌痛、肌病、肌炎、肌坏死、横纹肌溶解。以轻度肌损伤为主，有临床意义的肌坏死需要肌酸激酶(CK)升高10倍以上，发生率只有0.5%。而最严重的横纹肌溶解更为罕见，如果没有并存其他的危险因素，几乎不会发生。

     所以，重点是要评估服用他汀的危险因素。没有危险因素的，尽管长期吃；有风险因素的，注意一丢丢。

     这些危险因素目前了解到的主要有：

     并存有神经肌肉疾病(如炎性肌病)、甲减、维生素D缺乏等，本身就有肌肉病变，服用他汀时更容易发生肌损伤，这很好理解。

     某些遗传因素，如SLCO1B1基因变异会增加他汀肌损伤风险。

     重点，某些药物和他汀合用，会增加肌损伤风险。

     药物代谢的一个主要的酶蛋白是细胞色素P450超家族(Cytochrome P450 proteins，CYP)，主要是通过其成分血红素中的铁离子来氧化异源物，使之更具亲水性而排出体外。说起来就是一个氧化反应，高中化学就可以理解；但如果不懂化学，就只好扯些相生相克之类的鬼话了。

     CYP家族中有一个叫CYP3A4与他汀的代谢有关，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀(我简称其为“新骆驼”)的体内代谢需要CYP3A4的参与。因此，如果有其他的药物抑制了CYP3A4，这三个他汀在体内就会因不能代谢而积聚，浓度就会增高，导致肌病的风险相应增高。

     哪些药物会抑制CYP3A4呢？很多，大约有一百多种。常见的如环孢素、大环内酯类(阿奇霉素等)、唑类抗真菌药、丙肝和艾滋的抗病毒药、秋水仙碱、氨氯地平等。所以，如果非得吃这些药，最好选择“新骆驼”之外的他汀，如(我简称为“瑞普匹夫”)瑞舒伐他汀、普法他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等。这些他汀的代谢不依赖于CYP3A4，就没有关系。

     了解了以上背景知识，我们再来看柚子，莫非柚子也能抑制CYP3A4？

     其实不是普通的柚子，而是葡萄柚，即西柚，这两者的区别不知道的可以问问度娘。

     葡萄柚确实会抑制肠道的CYP3A4。但是，目前的研究发现，只要每天喝葡萄柚汁低于240毫升，或不超过半只葡萄柚，就不太可能增加肌病的风险。绝大多数的人没有这样的条件或偏好，吃葡萄柚达不到这样的每日量，担心什么呢？

     实在你确实每天离不开葡萄柚，把“新骆驼”换成“瑞普匹夫”不就行了嘛!

     综上，“服他汀不能吃柚子”是完全错误的观点。正确的是：每日大量吃葡萄柚(即西柚)可能会增加服用“新骆驼”他汀的肌损伤风险，建议换“瑞普匹夫”他汀。

     所以，你完全可以柚照吃，他汀照服。既防病，又享美食，何乐不为？

     至于月经期能不能吃柚子，我真是懒得说了；你要是还相信那些鬼话，可以忽视我的科普了。

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