常见风湿病诊疗常规1：类风湿关节炎
2022/10/30 21:26:55 棒棒医生
【概述】 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以侵蚀性关节炎为主的自身免疫病。任何年龄均可发病，男女病患比约为1:4，中国大陆地区发病率0.42%。临床主要表现为对称性炎性外周多关节炎，基本病理表现为滑膜炎和血管翳形成，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。40%的患者可以出现关节外骨骼肌肉系统和器官(皮肤、眼、肺、心、肾、血液、神经精神等)受累。我国RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%。同时，也会造成身体机能、生活质量和社会参与度的下降，并带来巨大经济负担。未控制的炎症亦可能带来其他健康风险，包括心血管疾病、骨质疏松及某些癌症(如淋巴瘤)的发生率较高。
早期诊断并尽早积极使用改变病情的抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)治疗，是控制病情、预防关节损伤和残疾的关键。
【初始评估】
所有患者均需做以下初始评估
全面询问病史：尤其疼痛和肿胀关节的部位和数量、晨僵的部位和持续时间、既往病史、病程(越持久RA可能性越大，<6周者可能性小。)
系统体格检查：尤其是关节体征及其分布，以及关节外体征，如类风湿结节等。
RF和ACPA(抗瓜氨酸肽抗体)
ESR(血沉)和C反应蛋白
ANA(抗核抗体)、血常规、肝肾功能、尿酸、尿液分析
手、腕、足部X线
部分患者建议以下评估：
病程小于6周，尤其RF/ACPA阴性者，针对人类细小病毒B19、HBV、HCV的血清学检查。来自特殊流行地区的可做相应的疏螺旋体、基孔肯雅病毒、寨卡病毒、登革热病毒等检查。
有关节积液尤其是单/寡关节需排除痛风，建议关节腔穿刺做滑液分析。
X线关节正常或轻微病变(尤其肥胖者)，建议MRI和超声检查(对滑膜更敏感)。
【疾病活动度评估】
建议采用CDAI(临床疾病活动指数，Clinical Disease Activity Index)
CDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA
SJC28和TJC28分别表示28个关节中肿胀和压痛的个数，28个关节指双肩、双肘、双腕、双膝、10个掌指、10个近端指间关节。
PGA表示患者对自己受疾病影响程度的主观判断，用0-10的评分量表。
MDGA表示医生根据观察对病人健康状态的主观评估，用0-10量表。0分代表最佳状态，10分最差。
CDAI分值0-76分，≤2.8、2.9-10、1.-22、>22分别表示缓解、低度活动、中度活动、高度活动。
疾病活动度监测频率：初始治疗和中/高疾病活动者，每月1次；治疗未达标者，每1-3个月监测1次；治疗已达标者，每3-6个月1次。
【身体机能评估】采用MD-HAQ(多维健康评估问卷)量表，见截图
【诊断】采用2010年ACR和EULAR联合分类标准：
1.受累关节数：
●2-10个大关节(肩、肘、髋、膝、踝关节)=1分
●1-3个小关节(指MCP、PIP、第2-5MTP、拇指指间关节和腕关节)=2分
●4-10个小关节=3分
●>10个关节(含至少1个小关节)=5分
2.血清学异常(RF或ACPA)
●低滴度阳性(>正常上限)=2分
●高滴度阳性(>正常上限的3倍)=3分
3.急性期反应物(ESR或CRP)>正常上限=1分
4.症状持续至少6周=1分
≥6分者可以诊断RA.
特殊类型的诊断：
●血清阴性RA(RF和ACPA均阴性)需要严格排除其他关节炎。
●近期起病的RA(小于6周)需排除病毒性多关节炎。
●非活动期RA排除其他关节炎并符合典型RA特征者可以诊断。
【鉴别诊断】
RA需与下列疾病鉴别：
1.病毒性多关节炎。如细小病毒B19、HBV、HCV、甲病毒、HTLV-1、基孔肯雅病毒等，可表现为急性多关节炎，但一般短于6周，RA和ACPA阴性。
2.其他系统性风湿病如SLE、干燥综合征、皮肌炎、重叠综合征等，各有其他特征表现。
3.骨关节炎(OA)，尤其手部骨关节炎，多见于远端指间关节，可有Heberden结节，少见晨僵，血清多阴性，X线可以鉴别。但OA和RA可以重叠。
4.狭窄性腱鞘炎，常见于糖尿病、甲状腺疾病和职业病，手指根部屈肌腱疼痛，可有扳机指和手指交锁，手关节无滑膜炎。
5.腕管综合征，可以是RA的并发症，但更常见。
6.反应性关节炎和炎症肠病关节炎
7.银屑病关节炎
8.风湿性多肌痛，50岁后发病者尤需鉴别，常有明显的肩、髋疼痛，非对称性关节痛。
9.痛风
10.感染性关节炎，
11.关节过度活动综合征和纤维肌痛
12.副肿瘤性疾病和癌症治疗相关疾病，如，肥大性骨关节病、骨髓增生异常综合征、免疫检查点抑制剂治疗反应等。
13.多中心网状组织细胞增生症，罕见病，甲周区多个光滑、有光泽红斑结节提示该病可能，皮肤和滑膜活检可见双核或多核异物巨核细胞。
14.结节病关节病。
【治疗】
1.治疗原则早期、规范治疗，定期监测与随访。
2.治疗目标达到疾病缓解(CDAI≤2.8)或低疾病活动度(CDAI≤10),即达标治疗(treat-to-target)；最终目的是控制病情、减少残疾、改善生活质量、延长寿命。
3.非药物治疗
3.1患者教育
重点内容：类风湿关节炎的预后、达标治疗的重要性、监测病情和药物的副作用、避免无证据的替代疗法等。3.2心理社会干预RA常伴有心理和社会适应问题，必要时邀请心理医师协助。3.3休息、运动、理疗和作业治疗非急性期在康复医师的指导下进行日常规律的有氧运动和合适的力量训练以及专业理疗、作业治疗等，对改善关节功能和预防致残非常重要。3.4营养和膳食
除了控制体重外，富含鱼油的膳食可能有益于症状控制，因为能减少某些细胞因子炎症因子的产生。
4.药物治疗
4.1治疗前准备
开始药物治疗前，除了上述评估的基线检查和疾病活动度评估外，尚需以下干预：
4.1.1降低心血管疾病风险，包括：戒烟、控制血压、血脂等。4.1.2免疫接种，以降低免疫抑制治疗带来的严重感染风险，主要接种：DMARD治疗2周前，接种1剂13价肺炎球菌疫苗(PCV13),8周后再接种1剂23价肺炎多糖疫苗(PPSV23)；之后，PPSV23应每5-10年复种一次；每年接种1剂季节性流感疫苗；50岁及以上，治疗前4周接种一剂带状疱疹减毒活疫苗。
4.2改善病情药物(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)是影响RA预后的关键药物，应尽早使用，使达成治疗目标。
●轻度活动者的初始治疗首选MTX单药。如有禁忌，以HCQ、SSZ、LEF之一替代。●中重度活动者初始治疗可MTX单药，或+生物DMARD/靶向DMARD●3个月后未达标者，首选MTX+生物DMARD/靶向DMARD；二线方案有MTX+HCQ+SSZ4.3桥接治疗
活动性RA在DMARD治疗的同时，需要NSAID(如布洛芬3.2g/d，或萘普生1g/d)或糖皮质激素(如强的松10mg/d)的抗炎治疗辅助，以短疗程、最小剂量为原则，起过渡桥接作用。
5.共存疾病的处理
5.1严重感染：有严重活动性感染者应暂停各种DMARD，直到抗感染治疗结束；既往有严重感染病史者，推荐传统DMARD而不是生物DMARD。
5.2乙型肝炎：如果患者已获得自然免疫(抗-HBc阳性、肝生化指标正常、抗-HBs阳性，HBsAg阴性)，则治疗与未感染HBV者相同，仅需每6-12个月监测1次病毒载量即可；合并未经治疗的活动性乙肝，应先接受抗病毒治疗；若无其他损害，可在抗病毒治疗同时使用DMARD。
5.3丙型肝炎：肝功能正常者治疗与无丙肝者无区别；否则，初始首选没有肝毒性的DMARD(SSZ或HCQ)。
5.4结核：如果筛查出潜伏结核，应先予以至少1个月的抗结核治疗再启用DMARD；若不能完成抗结核治疗，优选传统DMARD单药或联合治疗；若疾病活动需要使用生物DMARD，优选TNF抑制剂以外的药物。
5.5实体恶性肿瘤：过去5年内治疗过实体肿瘤者，建议用传统DMARD；如果需要使用生物DMARD，优选利妥昔单抗。
5.6肺部疾病：RA合并间质性肺病和慢阻肺( COPD)者，应慎用有肺不良反应的药物(MTX、LEF、TNF抑制剂、SSZ、阿巴西普和利妥昔单抗)。
5.7心血管疾病：中重度心力衰竭患者应避免使用TNF抑制剂，可选用传统DMARD、非TNF抑制性生物制剂或JAK抑制剂。
5.8糖尿病：慎用激素
5.9妊娠合并类风湿关节炎详见《妊娠合并类风湿关节炎诊疗常规》
6.【质量控制】
持续改进以下质量指标
1.RA疾病活动度评估率
2.RA治疗达标率
3.从出现症状到确诊RA的平均时间
4.RA初始治疗MTX的使用率
5.RA开始DMARD治疗前免疫接种率
【参考文献】
2010中国类风湿关节炎诊断与治疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
2015ACR类风湿关节炎治疗指南
2021ACR类风湿关节炎治疗指南
UTD类风湿关节炎的相关专题：RA的临床表现、RA的全身表现和关节外表现概述、RA疾病活动度和身体机能评估、RA的诊断与鉴别诊断、RA治疗的一般原则和概述、妊娠合并RA、RA初始治疗的MTX替代药物、传统DMARD耐药的RA治疗、初始生物DMARD耐药的RA治疗
(后记：花了一天时间写成这个诊疗常规，复习了国内外大量文献，未及完全消化，与现行各大医院的版本都不同，仅供同行参考，并敬请批评指正。)
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