常见风湿病诊疗常规2：痛风
2022/11/4 12:54:41 棒棒医生
【概述】痛风是单钠尿酸盐(MSU)的晶体沉积病，属代谢性风湿病。细胞外液中MSU达到饱和浓度(400μmol/L)后在组织和关节中结晶沉积而致病，主要表现为急性关节炎反复发作(痛风)、慢性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病。痛风患者常常并存其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病、超重/肥胖等。
我国痛风患病率约为1%～3%，呈逐年上升趋势。男女比15:1，平均年龄48.28岁，近年来趋于年轻化。
约90%的高尿酸血症不会发展成痛风，表现为无症状性高尿酸血症，因此，高尿酸血症是痛风的必要非充分条件。
痛风的病程分为临床前期(无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积)和痛风期(即临床期，分为痛风性关节炎发作期、发作间期、慢性痛风性关节炎和痛风石性痛风期)。
未经规范治疗的痛风约75%在20年后会发展到痛风石期，而治疗依从性良好者该比例会降到5%以下。
【评估】
1.系统的病史和体格检查，尤其是关节炎发作的时间、频率、部位、局部体征、痛风石、并存的病史。
2.辅助检查
2.1血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白和泌尿系超声检查等。
2.2血尿酸测定：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测，血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)时，可诊断高尿酸血症。
2.3 使用别嘌醇前建议检测HLA-B*5801基因：我国大陆人群阳性率为11.51%，阳性者使用别嘌醇可能发生严重不良反应，如Steven-Johnson或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹。
2.4 关节X线片
2.5 疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎者建议关节超声检查。
2.6双能CT(DECT)：能特异性识别尿酸盐结晶。
3.关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查：偏振光显微镜下表现为2～20μm强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体。
4.必要的并存疾病(腹型肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病等)评估和心脑血管病风险评估。
【诊断】
采用2015年ACR和EULAR痛风分类标准。
一：纳入标准(只在符合本条件情况下方采用下列评分体系)：至少1次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛
二：充分标准(有症状关节或滑囊或痛风石中存在单钠尿酸盐晶体即可诊断痛风)
三：标准(不符合充分标准的情况下使用，≥8分可诊断痛风)
项目
分类
评分
临床
症状发作曾累及的关节/滑囊a
踝关节或中足(单或寡关节发作，未累及第一跖趾关节)
1
累及第一跖趾关节
2
关节炎发作特点(包括以往的发作)
受累关节发红
符合左栏1个特点
1
不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
2
关节活动受限
符合左栏3个特点
3
发作或曾经发作的时序特征(符合下列至少2项为1次典型发作)
疼痛达峰<24h
症状缓解≤14d
1次典型的发作
1
发作间期完全缓解
反复典型发作
2
痛风石
存在
4
实验室检查
血尿酸：
<240
-4
240-360
0
360-480
2
480-600
3
≥600
4
关节或滑囊的滑液分析
单钠尿酸盐阴性
-2
影像学特征
关节或滑囊MSU的影像学证据：超声双轨征，或双能CT证实尿酸盐沉积
存在(任一方式)
4
痛风相关关节破坏的影像学证据：手和/或足在传统影像学表现有至少一处骨侵蚀
存在
4
该分类标准诊断步骤：
第一步，寻找关节滑液或痛风石中的MSU晶体。
第二步，若第一步不可行，满足临床特征和高尿酸血症(如表)，可临床诊断。
第三步，若临床诊断不确定且不能证实晶体时，寻找MSU晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。
【鉴别诊断】
痛风急性发作时需与以下疾病相鉴别：1.1脓毒性关节炎 仅仅根据发热、白细胞增高、抗炎治疗反应等无法鉴别结晶性和脓毒性关节炎，往往需要做关节液细胞学、病原学和偏振光显微镜检来鉴别。1.2创伤，骨和关节的创伤如应力性骨折和轻度痛风表现相似，需做鉴别。1.3焦磷酸钙结晶沉积病(CPPD)1.4蜂窝织炎1.5碱性磷酸钙结晶病1.6其他，如反应性关节炎、风湿热等。痛风石性痛风需与以下疾病鉴别2.1类风湿关节炎2.2银屑病关节炎，尤其表现为指/趾炎。【治疗】
1.非药物治疗
1.1生活方式管理。重点推荐DASH饮食(防治高血压饮食)，减少但不严格限制嘌呤饮食，限酒和高果糖饮料；运动和减重。
1.2控制伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。
1.3降压药的选择，噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ARB等降压药可以增加痛风风险，可以选择钙拮抗剂、螺内酯、氯沙坦等。
1.4 影响尿酸代谢的其他药物，如小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、抗肿瘤药物、抗结核药等，需要权衡利弊，加以甄选。
1.5 急性发作期受累关节应充分休息，抬高患肢(床架)和冰敷(冰袋)有益。
2.药物治疗
2.1降尿酸治疗的指征：根据2019ACR指南，药物降尿酸治疗的指征为：(1)以下强烈建议药物治疗：出现影像学破坏，频繁发作(≥2次/年)，存在痛风石；(2)建议药物治疗：非频繁发作(<2次/年)者，第一次发作但慢性肾病3期以上、尿酸≥540或有泌尿系结石；(3)不建议药物治疗：不符合上述条件的第一次发作者、即使影像学提示存在MSU结晶沉积的无症状高尿酸血症者。
2.2降尿酸治疗的时机：一般在抗炎治疗2周后开始降尿酸治疗，但如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物。
2.3降尿酸治疗的目标和疗程：一般目标尿酸<360，并长期维持；痛风石、频繁发作者目标为尿酸<300，直至痛风石完全溶解，频繁发作症状改善，可改为尿酸<360，并长期维持。
2.4.降尿酸药物选择：
2.4.1首选别嘌醇：成人初始剂量50～100mg/d，每4周左右监测尿酸水平1次，未达标每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全和HLA-B*5801基因阳性患者需谨慎使用。使用过程中需严密监测皮肤改变及肾功能。
2.4.2非布司他：别嘌醇禁忌或无法耐受时可选作二线药物，初始剂量20～40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。有心血管疾病病史或高风险者需谨慎使用。使用过程中需随访监测心血管血栓事件和肾功能。
2.4.3苯溴马隆：三线药物。成人起始剂量25～50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d～100mg/d。
2.4.4其他降尿酸药物：难治性痛风以及血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，包括拉布立酶(rasburicase)和普瑞凯希(pegloticase)等。
2.5急性期治疗
2.5.1秋水仙碱：首剂1mg，此后0.5mg，2次/d。注意监测胃肠道不良反应、肝肾功能及血常规。
2.5.2非甾体抗炎药：足量使用，加PPI保护胃。
常用非甾体抗炎药的用法与用量
药物
COX-2选择性
常用推荐剂量
依托考昔
特异性
60～120mg，1次/d
艾瑞昔布
特异性
100mg，2次/d
塞来昔布
特异性
200mg，2次/d
双氯芬酸
非特异性
50mg，3次/d
醋氯芬酸
非特异性
100mg，2次/d
布洛芬
非特异性
200mg，3次/d
吲哚美辛
非特异性
50mg，3次/d
酮洛芬
非特异性
50mg，3次/d
萘普生
非特异性
250mg，3次/d
洛索洛芬
非特异性
60mg，3次/d
美洛昔康
非特异性
7.5mg，2次/d
吡罗昔康
非特异性
10mg，2次/d
2.5.3糖皮质激素：适用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5～10d停药。可关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德。
2.6 降尿酸治疗期间预防痛风发作：初始降尿酸治疗的3～6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1～2次/d，或低剂量NSAID作预防性治疗。
2.7 难治性痛风：难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；(2)接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石。
治疗建议聚乙二醇重组尿酸酶制剂；疼痛反复发作常规药物无法控制者，可用白细胞介素1(IL-1)；如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。
【质量控制】
持续改进以下质量指标
降尿酸治疗3、6个月血尿酸达标率痛风患者健康饮食遵从率痛风患者体重控制率
【参考文献】
[1] 2016中国痛风诊疗指南
[2] 2015ACR和EULAR痛风分类标准
[3] 2017BSR痛风管理指南
[4] 2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南
[5] 2020ACR痛风治疗指南
[6] 2018EULAR痛风诊断循证专家建议更新
[7]UTD痛风相关专题：痛风的临床表现与诊断、无症状性高尿酸血症、痛风发作的治疗、降低痛风发作和进展风险的生活方式改变及其他策略、痛风降尿酸治疗和痛风石治疗
源网页 http://weixin.100md.com
返回 棒棒医生 返回首页 返回百拇医药