常见风湿病诊疗常规3：强直性脊柱炎
2022/11/5 22:03:25 棒棒医生
概述】
脊柱关节炎(spondyloarthritis, SpA)包括：中轴型脊柱关节炎(axial SpA, axSpA)、未分化脊柱关节炎(undifferentiated spondyloarthritis, USpA)、反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)和炎症性肠病关节炎(inflammatory bowel disease arthritis,IBDA)等。
axSpA根据X片上是否有骶髂关节异常又分为强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nonradiographic axial SpA, nr-axSpA)。
AS是SpA的原型，是一种慢性自身炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。
我国AS患病率0.1%~1.6%，男∶女为2-4∶1，发病高峰年龄在18-35岁，50岁以上及8岁以下发病者少见。
AS的发病与人类白细胞抗原HLA?B27密切相关，有明显家族聚集倾向，我国人群HLA?B27阳性率6%-8%，AS患者阳性率约90%。
【评估】
系统的病史评估，重点在1.1炎性背痛，2009年ASAS炎性背痛诊断标准为：(1)发病年龄<40 岁；(2)隐匿起病；(3)活动后症状好转；(4)休息时加重；(5)夜间痛(起床后好转)。符合 5 项中的 4 项，可诊断为炎性背痛(与机械性背痛相区别)。1.2跟腱、足底筋膜、髌骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关节、胸锁关节及髂上嵴等处的附着点炎。
1.3外周关节受累，以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。
1.4髋关节症状，腹股沟、髋部疼痛及关节活动受限，负重体位疼痛等1.5关节外表现：前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病。1.6神经系统症状：压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位及马尾综合征(可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反
射消失)。一般辅助检查：ESR、CRP、血常规(贫血)、RF(阳性不排除AS)、HLA?B27。诊断性检查：
3.1体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛、枕壁试验、胸廓扩展、Schober 试验、骨盆按压、Patrick试验(下肢“4”字试验)等。
3.2放射学检查：骶髂关节 X 线改变具有确诊意义。
骶髂关节炎放射学分5级：0 级正常；Ⅰ级可疑变化；Ⅱ级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；Ⅲ级明显异常，为中度或进行性骶髂关节炎，伴有以下 1 项或 1 项以上改变(侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直)；Ⅳ级严重异常，完全性关节强直。
骨盆X线、脊柱X线。CT可更清晰显示骶髂关节的结构性改变。MRI可显示急性炎症和结构损伤改变，利于更早发现 SpA 骶髂关节病变，并建议定期复查以评估治疗反应和疾病进展。疾病活动度评估 建议用ASDAS计算器，可以在ASAS app上直接计算出结果，也可以用以下公式计算：ASDAS-CRP=0.121×背痛+0.058×晨僵持续时间+0.110×患者总体评估+0.073×外肘关节疼痛/肿胀+0.579×Ln(CRP+1)ASDAS-ESR=0.079×背痛+0.069×晨僵持续时间+0.113×患者总体评估+0.086×外肘关节疼痛/肿胀+0.293×ESR?其中背痛、晨僵持续时间、患者总体评估和外肘关节疼痛/肿胀均采用0-10分主观估算法。ASDAS<1.3表示疾病不活动；1.3-2.1表示中度活动；2.1-3.5表示高度活动；>3.5表示极度活动。ASDAS评分下降≥1.1，表示临床重要改善；≥2.0表示临床显著改善。
【诊断】采用 2009 年 ASAS 中轴型 SpA 分类标准：
起病年龄<45 岁腰背痛>3 个月的患者，加上符合下述 1 项标准：
(1)影像学提示骶髂关节炎，加上≥1个 SpA特征；(符合本项者为AS)
(2)HLA?B27阳性，加上≥2个下述其他 SpA 特征。(nr-axSpA)
影像学提示骶髂关节炎为：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提
示与 SpA 相关的骶髂关节炎，或②明确的骶髂关节 炎 影 像 学 改 变。
SpA 特征包括：(1)炎性背痛；(2)关节炎；③附着点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥银 屑 病 ；⑦克 罗 恩 病/溃 疡 性 结 肠 炎 ；⑧对
NSAIDs 反应良好；⑨SpA 家族史；⑩HLA?B27阳性；?CRP升高。
【鉴别诊断】
1. 急慢性机械性非特异性背痛和不伴SpA的炎性背痛。常见有腰肌劳损、椎间盘突出、腰椎管狭窄等。
2.纤维肌痛和肌痛。无影像学改变和急性期反应物升高，对NSAID反应差。
有关节周围软组织受累。
3. 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)：多见于 50 岁以上男性，主要表现为脊椎痛、僵硬感及逐渐加重的脊柱运动受限，可伴有脊柱外受累，如远端指骨
肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附着点明显钙化等。但晨僵感不明显，炎性指标通常正常，HLA?B27多为阴性。X 线片可见韧带钙化常累及颈椎和低位胸椎，典型表现为至少连续 4 节椎体前外侧蜡滴样钙化和骨化，而骶髂关节和关节突关节通常无侵蚀和关节间隙变窄。
4. 髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。诊断主要依靠前后位 X线片，典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3 部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。
【治疗】
治疗目标：1.1缓解症状和体征，达到临床缓解或低疾病活动度，即，ASDAS<1.3分，或<2.1分。1.2恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。1.3 防止关节损伤：累及髋及中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。1.4 防止脊柱疾病的并发症：脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。1.5提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。非药物治疗：2.1患者教育：了解疾病相关知识、常规随访、监测疾病活动度、治疗共存疾病的重要性、坚持规律用药以及药物的风险和监测。2.2戒烟2.3抑郁筛查和社会心理支持2.4锻炼和理疗：终身坚持姿势训练、推荐游泳运动、每周3次中等强度有氧训练，每次 30 min；肌肉力量训练。3.初始药物治疗首选NSAID，常需最大剂量，如萘普生(0.5，bid)、塞来昔布(0.2，bid)、布洛芬(0.8，tid)等，规律使用2-4周，无改善换另一种NSAID。过程中需监测和评估胃肠道、肾、心血管风险。
4.生物DMARDs：至少先后2 种 NSAIDs 治疗超过4 周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1分，则可选用生物DMARDs。
生物DMARDs一般从TNFi或IL-17i开始，至少用12周，不达标换另一种TNFi或IL-17i，或换用JAKi。
治疗前均需筛查结核、乙肝、丙肝、艾滋。
4.1 TNF抑制剂。禁忌症有：活动性感染、结核、脱髓鞘疾病、心衰、肿瘤。用药期间需监测血尿常规、肝肾功能。
依那西普(etanercept)：50 mg 每周 1 次，皮下注射。
英夫利西单抗(infliximab)：5 mg/kg，静脉注射(输注时间≥2 h)，第0、 2 、 6 周各一次，之后每6-8周1次。
阿达木单抗(adalimumab )：40 mg，每 2 周 1 次，皮下注射；
4.2 IL?17 抑制剂，尤适用于银屑病关节炎。司库奇尤单抗：150mg，在第 0、1、2、3 、 4 周皮下注射，之后每4周给药1次。有活动性葡萄膜炎和炎症性肠病者慎用(优选TNFi)。
4.3 JAK抑制剂：托法替布。
4.4 传统合成 DMARDs对AS的中轴病变无效。柳氮磺吡啶可用于外周型，并可激素一次性局部注射。
5.外科治疗：当功能受限或关节畸形显著影响生活质量时，可考虑外科矫形手术、关节置换术等。
【质量控制】
患者锻炼的遵从率2.ASDAS评估率
3.NSAID标准治疗4周时的达标率
4.bDMARDs治疗12周时的达标率
5.戒烟成功率
【参考文献】
1.2022ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理建议
2.2020强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南(中国)
3.2019年ACR/SAA/SPARTAN强直性脊柱炎和放射学阴性的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐意见更新
4.2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南(中国)
5.UTD强直性脊柱炎相关专题：脊柱关节炎临床表现与分类概述、成人中轴型脊柱关节炎的临床表现、成人中轴型脊柱关节炎的的诊断及鉴别诊断、成人中轴型脊柱关节炎的治疗
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