上级医师查房记录该怎么写
2022/11/8 13:39:08 棒棒医生

     三级查房是医疗核心制度，上级医师查房记录尤其是病历质量的灵魂，犹如一首诗的“诗眼”，代表着高度和境界。

     上级医师查房记录该怎么写？

     简单说，他怎么说，你就怎么写。

     但现实中下级医师绝对不能这么简单，就像领导口头讲的话，不能原封不动就发表出来一样。

     我非常有幸，在刚工作时就遇到了一位可以把他的话一字不改就写成查房录的主任，他就是我院“八大金刚”之一的孙永刚主任。孙主任的查房讲话之所以能够一字不改，是因为他的每一次查房都是诊断学标准流程的再现：先听汇报和仔细阅读全部的病史和检查资料，再在床前进行标准的问诊深挖和系统体检，最后进行病情分析、质询和总结。丰富的经验、深厚的学养和严密的逻辑使得他的分析和总结不需要任何画蛇添足的补充和修改。这是真的。

     这样的上级医师可遇而不可求，也可以说是时代的产物。

     如今是电子病历时代，也是快餐时代。复制黏贴变得无比方便，高科技检查更是无比犀利，指南和进展也日新月异，我们的医生似乎不再高度依赖传统诊断学的问诊和视触叩听，也不再有耐心推敲文字和逻辑，复制黏贴，一键了事。因此，上级医师查房记录常常写得无比的粗糙和不堪。

     最大的问题是复制黏贴，把病史资料原封不动复制黏贴下来，就算是上级医师对病情的总结了。

     但上级医师查房录不应该是这样写的，查房内容出自上级医师之口，应该是专业内容的口语化表达，他怎么可能把化验单上所有的数据包括日期都背下来？

     更大的问题是，诊断分析和诊疗计划都完全格式化了，固定的套路不说，关键是，体现不了循证医学的最佳证据。这，反映不了上级医师的水平啊。

     不管上级医师说得多么简单，我们不能那么写啊。最少，在保持上级医师精神不变的前提下，得写出符合病历规范、循证精神、逻辑和口语化表达的仪式感来。以下面素材为例，我试着写一份主任查房录。

    

    

     2022年11月8日

     ***主任查房记录：

     诊断分析：患者为34岁男性，病程5个月，起病表现为双侧腹股沟淋巴结肿大，穿刺活检和免疫组化显示：TdT+、CD3+、CD7+、LMO2+、CD2-、CD4-、CD8-等，符合前T淋巴细胞的免疫表型特征。骨髓细胞学提示原始淋巴细胞大于25%(病史中没有提及，应该有此资料)。因此，T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的诊断可以成立。根据入院后影像学检查，患者横隔上下多个区域的淋巴结肿大，至少可以分为淋巴瘤Ⅲ期，因为侵犯了骨髓，可定为Ⅳ期。完整的诊断是急性T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(Ⅳ期)

     近一周有发热和咽痛(局部体征未描述)。症状特征和局部体征(具体略)大致可以判断是急性咽扁桃体炎，排除肺炎可能。

     鉴别诊断：本病腹股沟淋巴结肿大需与淋巴结核、其他类型淋巴瘤如弥漫大B细胞淋巴瘤等相鉴别(具体略)。(注：流行期间的发热和上呼吸道症状需要排除COVID-19)

     诊疗计划：

     1、诊断计划：用于淋巴瘤分期的影像学检查已经完成。尚需做骨髓细胞学检查(如果已做，不需重复)，以了解外院第一周期化疗后缓解与否；其他如血常规、肝肾功能、尿酸、乳酸脱氢酶、咽拭子等，以了解并发症和一般状况。

     补充遗传学检查。

     关于急性咽扁桃体炎，若病原学能证实A组链球菌感染，首选青霉素类；否则，抗生素获益有限。对症治疗可予对乙酰氨基酚。注意观察发热和肺部体征。

     2、治疗计划：诱导缓解方案可选择hyper-CVAD(环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松)。(也可选择BFM、CALGB方案)。

     化疗间隔，监测血象，原则上中性粒细胞大于1G/L、血小板大于60即可启动下一疗程。予以G-CSF支持治疗。

     常规鞘内注射MTX，以预防和治疗白血病中枢神经系统浸润。

     注意环境保护，避免感染。

     预后：经过强化和续贯维持治疗，本病5年无病生存率约50%-60%。预后与年龄(大于30岁者差)、初诊时白细胞计数(需要追查资料)、分期较晚、CNS和结外浸润、不良染色体【t(9;22)、t(4;11)、-7、+8等】、诱导治疗一个疗程不能缓解等有关。

     以上内容也不算长，但每一句话都是口语化表达，都是精心分析病情后总结提炼出来的，绝不是原始资料的COPY。关键是，内容体现了最佳证据，经得起循证的拷问。我想，主任查房记录至少要写成这个样子吧。

    源网页  http://weixin.100md.com
返回 棒棒医生 返回首页 返回百拇医药