为什么不建议儿童发热对乙酰氨基酚和布洛芬交替或同时服用
2022/12/15 5:50:02 棒棒医生

     人老醒来早，醒了睡不着。刷手机看到科猫好文《新冠疫情下，儿童发烧该如何做？》。严格说，这篇文章的观点我全部同意。因为我是医生，我理解。但我不会这样建议患者，因为我也是质量管理者，深知在实操层面的风险。下面对文章的一个观点进行讨论。

    这段话确实没有错，因为真的有证据支持。但真正理解却非常困难。所谓交替或联合使用"效果更好"是什么意思？指的是降体温的效果更好，能比单用更多降1度半度，是这个意思。然而，这个"更好"的临床意义究竟有多大呢？UTD认为，"虽然同时或交替服用对乙酰氨基酚和布洛芬比单独服用任何一种在退热方面更有效，但是尚不清楚这种体温降低是否具有临床意义？"好好体会这句话，UTD太深刻了!我们要回到根本，退热的目的是什么？是为了更舒适，而不是为了更低的体温值。交替或联合确实能更低降体温，但为了舒适是否需要降到那么低？是否更舒适？这个可不一定。UTD列举了降体温"疗效更好"的证据后，又列了以下证据:【一些试验评估了体温之外的指标，其中一项试验发现联合治疗与单药治疗对改善儿童不适没有差异；另一项试验发现，尽管交替治疗降低体温的幅度更大，但照料者认为疗效没有差异】这些证据表明，虽然体温计上的效果更好，但更根本的指标"舒适度"并没有差异。从"如非必要，勿增实体"这个角度理解，既然单用一样很舒适，为什么要用两种呢？所以，UTD才说，不清楚降体温疗效更好的临床意义何在？因为从理论上说，多用一种药，不良反应也会增多。但更大的问题不是理论风险，而是实际操作层面的风险。因为患者自主用药的随意性，因为我们用药教育的缺失，交替或联合使用的用药差错几乎肯定会大大增加。用药差错是非常非常重要的概念，同时是非常被忽视的概念。专家们只负责推荐用药清单，仿佛只要手上有药，患者就能正确使用似的。即使在医院里，有医生、药师、护士的层层审核把关，用药差错也是大量存在的，大量到你想象不到的大(参阅我的《用药差错知多少》)。具体到这两个药的交替使用，到底怎么个交替法？有人说清楚过吗？国外有个用药教育的图片:

    其6和7是具体的交替用法，一目了然。但你真的了然了吗？我反正是没有了然的。6中有6次用药，是不是24小时内的？若是，则布乙布乙布乙的间隔是4小时，布布或乙乙间隔是8小时？这合理吗？布洛芬的单用用法是6小时1次，对乙酰氨基酚是4-6小时1次。会不会觉得排列有点乱？有这个必要吗？实际上，小孩24小时还要睡觉的，睡觉中的小孩不需要唤醒吃药，因为睡觉中没有不适。睡觉中也不需要测体温。因此，图片中画的6次用药(必定伴随测体温)除了加重家长的"发热恐惧症"外，并没有额外的好处。UTD正有此担忧。

     所以，交替使用可能只需要布-乙-布-乙4次，其他时间让他睡不香吗？

     用药后也只需要关小孩是否舒服点，而不需要关心是否降到某个T值。

     实际操作除了间隔频次，还有另外的问题，剂量的掌握，应该按体重计算剂量。2种药都按体重计算，遵从度会很低。

     所以，交替使用降体温效果虽好，但没有必要，且会增加用药差错，理论上亦会增加不良反应(尽管临床试验条件下没有观察到)，更会加重"发热恐惧症"。正因为有这些考虑，UTD介绍几种意见:

    UTD的最终建议与它们相同:

    

    因此，我的建议也是:儿童发热不建议对乙酰氨基酚和布洛芬交替或同时使用。

     "不但可交替，而且可同时"我觉得主要是证据意义的。循证医学的含义，除了最佳证据、医者经验，还需要结合患者的价值观和实际情况。

     我的判断，中国患者的实际情况是：用药教育缺失、用药差错大量存在、家长普遍有“发热恐惧症”。所以，简单的单用法可能才是最佳建议。

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