滥用的呼吸道感染输液“五件套”
2023/1/14 10:30:12 棒棒医生

     日前，张文宏在上海社区卫生服务中心的视察和讲话中，对基层新冠治疗的常规“四件套”(退烧药+抗菌素+咳嗽药+中药)进行了严厉的批评，认为该疗法是错误的，耽误了新冠的黄金72小时。

    

     虽然我觉得耽误防重症早期抗病毒治疗的原因并不是这个“四件套”，而是缺药，但张文宏对“四件套”本身的批评却是对的，它们确实是错误的。

     事实上，“四件套”的总结还不够准确和全面，单就输液而言，就有“五件套”。也不仅仅是基层医院，就我所知，至少包括某些省部级医院、大部分地市级三甲医院、县医院，至二级以下的医院，对呼吸道感染，从上感、扁桃体炎、急性气管支气管炎到肺炎，常规输液是五件套：抗生素+抗病毒药+中药注射剂+化痰药+激素。这些治疗基本上都是无证据的，以下一一分析。

     抗生素之于急性呼吸道感染，大多数是无证据用药。原因是：上感和急性气管支气管炎绝大多数(90%以上)是病毒感染，急性扁桃体炎也大部分(60%以上)是病毒感染，都是自限性疾病，用抗生素是无效的。少数虽然是细菌感染，用抗生素的获益也非常有限，比如A组β溶血链球菌所致的急性咽扁桃体炎，用抗生素仅能使症状缩短一天，为了这点获益而承受抗生素的副作用是否划得来，需要仔细权衡。即使是肺炎，也不都需要用抗生素，比如新冠病毒感染，初发混合细菌感染的少于10%，继发细菌感染也只有20%。而儿童社区肺炎，至少一半(中国指南数据)是病毒性的，不需要用抗生素。

     所以，大概率只有少数急性咽扁桃体炎和部分肺炎需要用抗生素，大部分的呼吸道感染是不需要用抗生素的。

     而判断抗生素的使用指征不能仅靠血常规，需要综合判断是否存在细菌感染。

     急性咽扁桃体炎是否存在溶血链球菌感染，可以通过评分工具结合抗原快检：1、发热﹥38度。2、扁桃体渗出物。3、无咳嗽。4、颈前轻度淋巴结肿痛。符合3-4条者，细菌感染概率约40%-60%。抗原快检是金标准。

     判断新冠病毒感染继发细菌性肺炎一样要综合评估，尤其退烧后再次发热，且肺部有新发实变影，结合PCT进行性升高、病原学检查、进展的重症肺炎以及呼吸机相关和管道感染风险等，可以考虑继发细菌感染用抗生素。非重症的新冠病毒感染绝大多数是不需要抗生素的，无益有害。

     基层医院通常所用的抗病毒药并不是新冠特异的paxlovid等，而是很老的利巴韦林等广谱抗病毒药。但这些药不要说对新冠无效，对普通上感也没有疗效证据，而副作用却很大，是典型的无证据用药，在世界上普遍被禁止。

     中药注射剂如热毒宁、喜炎平等，在基层(也包括三甲医院)主要是被当做抗病毒药来用的，是呼吸道感染的常规用药。然而，并无高质量的循证证据表明这些药对新冠病毒感染有效。而在这些药物的说明书上，都明确警示：需要在具有抢救条件的医疗机构使用。医保则规定只能在二级及以上医院使用。因此，在基层使用中药注射剂多数是违反国家相关规定的。

     止咳退烧药主要是口服，但化痰药可以静脉注射，常用的有氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸等，绝大多数情况下是被滥用的。

     主要是使用指征被无限放大了。

     为什么要化痰？很多人的理解是因为有痰，所以要化，这个理解错之极矣。痰是病理状态下气道分泌的黏液，痰的排出与黏液本身的量和流变学特性(弹性、粘度、粘附性、可纺性等)、气道粘膜纤毛运动、咳嗽等有关。绝大多数情况下，痰液可以通过纤毛运动和咳嗽顺利排出，并不需要化痰药的帮助。只有在确实存在痰量大且排痰困难的情况下，主要是慢阻肺患者，化痰药才是适宜的。而对于儿童，全世界已经有大量的研究证明，化痰药(包括止咳药)是无益的，不建议常规使用。

     即使需要使用化痰药，口服就够了，也不需要输液。同时，要结合其他的综合措施，包括保持体内正常的水分、戒烟、支气管扩张剂以及排痰振荡器、吸痰器等等。

     激素在基层的使用不是不足，而是过度了。尤其在儿科，呼吸道感染只要发热，很多会用激素，是当退烧药来用的，同时用抗生素，名之曰保驾护航。这当然是错误的用法，退烧有更安全的对乙酰氨基酚和布洛芬，为什么要用副作用很大的激素呢？

     新冠什么时候适用激素？目前国内外各种指南都推荐的是重症，尤其是有明显的炎症反应时。张文宏建议在高危人群的早期(非重症)使用，认为可以降低重症率。这个可能只是他们的临床体会，缺乏严谨的循证证据，不足以作为推广的依据。

     输液“五件套”的陋习由来久矣，非自新冠始，又何怪焉？革除陋习，单纯用药，唯赖于循证医学。

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