辨病论治1:类风湿关节炎
2023/1/23 22:46:08 棒棒医生
辨证论治是中医临床诊疗决策的基本原则，往往会被误以为有辩证法的奥义，给人以高深莫测之感。其实，辨辩不同，证证也不同，辨证论治与辩证法、辩证唯物主义等哲学概念毫不相干，它是中医对疾病本质的一种独特认识，即根据病人临床表现(症状和体征)的不同组合，而把疾病分为不同的证型予以不同的治疗。
比如普通感冒，在西医(姑且依俗称之为西医，实际是现代医学)只是一个单纯的病种，但中医却根据症状的轻重、性质的不同而把它主要辨为三个证型：风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒，分别予以辛温解表(代表方剂是荆防败毒散)、辛凉透表清热解毒(银翘散、桑菊饮)、解表化湿理气和中(藿香正气丸)。在中医看来，这三个证型及其治法、方剂是错不得的，用错了药，后果很严重。
但西医似乎并不这样认为，也不认为这样的区分有什么必要，感冒的发热和恶寒轻还是重、流涕是清还是稠、咽喉是否红肿、舌苔厚还是薄...这些与疾病的治疗措施和终点结局并无关联，治疗一律予以对症处理，最后也都自限自愈了。
这样看来，难免给人一种西医更为肤浅粗糙，中医更为博大精深的感觉。更给人一种西医的诊断和治疗非常简单的错觉，似乎只要明确了诊断，治疗是千篇一律的，傻瓜也会。
完全不是这么回事。即使是同一种病，西医当然也要仔细分辨病情的不同，而予以不同的治疗。只不过西医没有把这种个体化的诊疗高度归纳为四个字的基本原则而已。
中医以辨证论治为临床诊疗基本原则，西医可相应称之为辨病论治，也是很博大精深的。
我拟以常见病为例，详细说明辨病论治，写成一个系列，就从类风湿关节炎(以下简称RA)说起吧。
西医辨病首先是诊断与鉴别诊断。
病人以关节痛就诊，医生首先要确定他是不是RA？这涉及诊断标准。每个病都有诊断标准，西医的诊断标准和中医的辨证标准是不同的。中医辨证有不同的方法或派别(如八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、经络辨证等)，甚至同一种方法不同的中医也会辨出不同的证来(比如新冠)。西医的诊断标准具有唯一性。对同一个病人，不论哪个西医来诊断，正确答案是唯一的，他不可能既是类风湿关节炎又是强直性脊柱炎甚至还可能是痛风。
所以，西医诊断标准的制定是很严格的，有坚实的流行病学证据。就RA来说，如果患者符合至少有3个关节肿痛(尤其是小关节)、类风湿因子(RF)或ACPC阳性、CRP或ESA升高、症状持续大于6周等特征，那么，基本可以确定就是RA(EULAR标准)。
掌握了诊断标准并不等于就可以百分百地准确诊断，因为病人的症状是千变万化的，绝对不是严格按照标准来生病的。2010年的EULAR标准的敏感度较1987年的ACR标准大大提高，也只有72.3%；而特异度反而有所下降，只有83.2%。
敏感度不是100%，说明有部分病人漏诊了；特异度不是100%，说明有部分病人被误诊为RA。西医的诊断标准确实不是完美的。相比之下，中医的辨证没有这样的数据，我们见过无数的辨证标准，却从不知道它们的敏感性和特异性究竟如何？没有数据。
正因为诊断不是百分百准确和完美，才需要鉴别诊断。
所以，当医生考虑RA的诊断时，他需要与很多易混淆的疾病相鉴别。
风疹病毒、微小病毒B19、乙肝病毒等，可以引起病毒性的急性多关节炎综合征，酷似RA。但这类病的病程很少超过6周，多在8周内就好了，再也不会发作。而RA是长期的反复发作，病程越长，越符合RA。当然，还有病毒感染的特异症状和血清学的证据可供鉴别的依据。
其他系统性的风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、混合结缔组织病等，都可以有多关节炎表现，都需要与RA仔细鉴别。
骨关节炎可以累及全身各关节，尤其累及手部关节时，极易与RA相混淆。但它多累及远端指间关节而不是近端，它的RF和ACPA多为阴性，关节痛的性质也与RA不一样。
其他还需要与腱鞘炎、腕管综合征、反应性关节炎、炎症性肠病关节炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、痛风、感染性关节炎等等鉴别。
以上诊断与鉴别诊断是医生最重要的辨病基本功，它与中医的辨证意思是一样的，不同的是内涵。
一个病人，如果十个中医辨出十个证来，我们无法判断哪个是对的；但如果十个西医辨出十个病来，每个人都知道其中只有一个是正确的。这是二者的区别。
确定了是RA，并不等于辨病的完成，也不等于就可以拟定治疗方案了。经常有人问我，我是类风湿，该用什么药？甚至有人仅仅是类风湿因子(RA)阳性，也问要不要用药？这都哪里哪啊，类风湿关节炎的辨病论治哪有这么简单？
第二要辨疾病活动度
可以根据关节肿痛的数量、患者自我评价评分、医生对疾病的综合评分、急性炎症反应标志物等指标进行评分，把疾病活动度分为轻中重度。不同的活动度，治疗方案有所不同。
轻度活动者的初始治疗首选MTX单药，中重度活动者除了MTX单药外，亦可加上生物DMARD/靶向DMARD；若3个月后活动度不能达标，则首选MTX+生物DMARD/靶向DMARD；二线方案有MTX+HCQ+SSZ。
这就是西医的辨病论治啊
第三要辨关节外表现
类风湿并不仅仅是关节病变，还可以累及全身多系统多器官。累及肺可以导致间质性肺病、肺结节、胸腔积液、药物性肺病等等，发生率高达15%以上。这些不辨清楚，很容易当成普通的肺炎而滥用抗生素。
类风湿甚至可以引起多种眼部并发症，如角膜、结膜、虹膜的炎症。这些也要辨清楚，如果有眼部病变，就不宜用羟氯喹，因为有眼毒性。
其他还可以累及皮肤、心脏、神经系统、血液、肾脏等，都应该严格辨识出来。
第四要辨合并疾病
有一些合并疾病与类风湿互相影响，直接影响治疗和预后。
如果合并严重感染或活动性的乙肝、结核等，使用传统的或生物的或靶向的改善病情药(DMARD)均会受到限制。
合并有慢阻肺等肺病的，使用甲氨蝶呤、来氟米特、TNF抑制剂等需要警惕，因为它们有肺毒性。
心血管疾病既可能是RA的合并症，也可能是并发症，对中重度心衰患者，应避免使用TNF抑制剂，因为会加重心衰，当选其他类型的DMARD。
第五要辨身体功能状态
决定RA结局的还有身体综合的功能状态，包括关节功能、心理状态、日常活动等等，可以用斯坦福HAQ工具进行定量分析，对非药物治疗策略(心理、营养、运动康复等)的制定非常重要。
第六要辨疫苗接种的必要性
RA患者尤其在接受免疫抑制治疗后，感染的风险大大增加，疫苗接种是重要的保护措施，因此，需要仔细评估病人的预防接种史、适宜接种方案、接种时机等。
以上六个辨病过程是决定类风湿关节炎治疗策略的前提和基础，也是决定其预后的关键。
治病不辨病，如盲人骑瞎马，危乎殆哉!
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