疾病的本质1：新冠病毒感染
2023/3/12 11:34:57 棒棒医生
不同的人对疾病关注的重点是不一样的。
病人关注的是，这个病能不能治好？不能治好的话能活多久？能治好的话有什么并发症或后遗症？什么药最好？医保能不能报销？这些都是最现实的结果面的问题，病人予以首要关注很好理解。
但医生首先关注的应该是疾病的本质，这是个什么病？它的病因是什么？它的发病机制(病理生理)是什么？它的病灶(病理解剖)在哪里？然后才关注治疗和疗效评价。如果根本就不知道疾病的本质，又怎么可能制定有效的治疗策略呢？医生予以首要关注，也是理所当然。
专业和不专业，我觉得首先就体现在对疾病本质的关注和理解上吧。
疾病的本质，主要包括病因和病理。病理又包括病理解剖和病理生理，一者言结构的异常，一者言功能的异常。
中西医对疾病本质的理解是完全不同的，我们不妨比较一下，比如新冠病毒感染(以下简称新冠)。
新冠的本质是什么呢？首先要从病因上去理解，它是什么原因引起的，这是第一个要解决的问题。
什么原因呢？全世界的西医只有一个唯一的答案，那就是病毒，一种被命名为SARS-CoV-2的病毒，它不同于细菌，也不同于支原体、衣原体、螺旋体、真菌。
并且，这个病毒和流感病毒、鼻病毒等其他病毒也是不同的，科学家们能在纳米水平给它素描：一种有包膜，直径60-140nm的原形或椭圆形的颗粒。60nm相当于把一根头发剖成800根，已经小得不能再小了。
但现代医学不仅能量其大小，还测出了它的成分，包含了4种结构蛋白：刺突蛋白(spike，S)、包膜蛋白(envelope，E)、膜蛋白(membrane，M)和核壳蛋白(nucleocapsid，N)。
N蛋白在最外层形成保护壳，S、E、M蛋白则镶嵌在第二层的脂质双层膜上，各自发挥着重要的作用。比如S蛋白，病毒全靠它来识别宿主细胞的一种受体---血管紧张素转化酶 2(ACE2)，S蛋白与ACE2结合，病毒才能感染宿主细胞，它起到“带路党”的作用。
脂膜的下面是最核心的病毒基因组，一种单股正链RNA，全长约 29.9kb，其编码为5′-复制酶(ORF1a/ORF1b)-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。对于绝大多数人而言，这些是完全摸不着头脑的“黑话”。不懂就对了，这就叫门槛。医学是有门槛的，如果人人都一看就明白，还要医科大学干什么？医学生还要学习无机和有机化学、生物化学、分子生物学干什么？
据说凤姐正在研读微积分和分子生物学，等她毕业了，她会看懂的。
研究这些对医生有什么用？很多人会疑惑，包括某著名院士，他就多次抱怨现代医学研究越来越重视分子，不重视人。
研究分子当然有用了!把病毒的刺突蛋白和基因组研究清楚了，才搞得出来疫苗(病毒载体疫苗和RNA疫苗等)，新冠疫情之所以得以控制，除了自然免疫以外，作用最大的就是有效的疫苗，而不是药物。
分子研究清楚了，也才有后来最有效的抗新冠病毒药物paxlovid。它包含有两种成分，一种叫奈玛特韦，就是抑制M蛋白以达到阻止病毒复制的作用；但奈玛特韦在体内会被一种叫CYP3A4的酶氧化很快代谢掉，所以还需要联合利托那韦来抑制这个细胞色素酶。这就像杨过和小龙女对金轮法王，全真剑法正面进攻，玉女素心剑法回护助攻，双剑合璧，天下无敌。你说研究分子有没有用？
研究分子亦有助于理解宏观的疫情并制定相应的策略。为什么疫情会反复出现，为什么会有免疫逃逸，为什么传播力和感染力会忽强忽弱？这些都是由于病毒基因组的突变，导致S蛋白上特定的氨基酸系列改变，导致病毒某些能力的增强或减弱：与ACE2的亲和力、在细胞内的复制和传播力、对疫苗的免疫逃逸能力和不同亚分支变异株之间的交叉保护能力等等。我们耳熟能详的阿尔法、贝塔、伽玛、德尔塔和奥密克戎等不同病毒株名目，其实就是分子层面的核苷酸和氨基酸序列的细微变化而已。
关于病因就有这么多而且深奥的内容，还有病理生理和病理解剖上的，涉及免疫反应、炎症、炎症因子、组织学、细胞学等方面，说起来也是天书，且不说它。
中医是如何论述新冠本质的呢？第十版新冠诊疗方案中用一句话说尽：“本病属于中医‘疫’病范畴，病因为感受‘疫戾’之气。”
这里涉及两个概念，一个是疫，中医的疫就是现代医学的传染病的意思，说新冠属于传染病的范畴，对我们理解其疾病本质并无用处，等于什么也没有说。
另一个是“疫戾”之气，这个概念是明末吴有性提出的，他认识到，瘟疫与普通外感病的病因是不一样的，不是由于风寒暑湿燥火等六淫，而是天地间别有的一种“戾气”。他不知道这种戾气是什么，后人理解为就是细菌病毒等微生物。所以，这是一种当时很先进的思想。但是，现代医学已经很清楚吴有性所谓的戾气、疫戾之气的本质，已经研究到纳米的水平、蛋白质和基因的水平，还坚持用“疫戾之气”这种模糊概念，有什么必要呢？
由于“疫戾之气”过于笼统模糊，各路中医大师均有不同见解，有的说寒湿疫，有的说温热疫，有的说湿毒疫，有的说湿热疫，有的说寒湿热浊毒...看起来像排列组合，变化多端，莫衷一是。
没有标准或客观答案，这是中医的特点。
这些概念，疫、戾气、湿、寒、热、毒，一眼看去人人都懂，但细究来谁也不知道到底是什么意思。比如说“疫戾之气”吧，它指的是一种异常的天气还是具体的微生物？微生物指的是病毒还是细菌？湿指的是有形的水分多还是无形的功能？谁也说不出个子丑寅卯来，当然更无法测量量化。
对比很强烈，关于疾病的本质，西医的说法看着就明确不懂，但如果你有凤姐般的志向，肯一步一步去学习，到学完分子生物学，自然就懂了；而中医的说法看起来人人都懂，人人都可以高谈阔论一番，所以老少咸宜，喜闻乐见，但真懂者何人？
天下事有难易乎？为之，则难者亦易矣；不为，则易者亦难矣。
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