疝外科的里程碑
2017/9/10 医路江湖

     腹股沟疝的解剖日臻完善了，大家反而迷茫了，这么多结构怎么搞才能修补的更好，谁也没有定论，有通过外环把疝囊拉下来，结扎切除后还纳的，有把疝囊束成团堵住内环口的，有把疝囊重叠将侧面固定在腹外斜肌的，等等等等，这些术式操作者中不乏医学大家及诺贝尔奖获得者，但复发率很高，高达50%。也有人尝试硬化剂治疗腹股沟疝，但被证实既危险又无效，然而时至今日，依然有骗子打着微创无痛的幌子，使用这一百多年前就曾被摒弃的方法，大肆敛财。当今社会的医疗乱象完全是由于某些部门缺失监管，但还死不要脸的不肯承认。锅总得有人背，我不入地狱谁入？

     随着麻醉无菌技术的问世，外科学有了质的飞跃。1887年，意大利外科学巨匠Bassini发表了他的论著，推广他的疝修补术式，成功将复发率降到15%以内，这是个了不起的跨越，Bassini也成了现代疝外科的奠基人。此后的一百多年，在Bassini术式的基础上出现了两百多种改良术式，包括著名的Halsted手术、Furguson手术、McVay手术，其中也不乏有些对Bassini术式的曲解。时至今日，仍有一些病人适用Bassini手术。1953年加拿大的EdwardEarle Shouldice医生在Bassini术式的基础上提出了自己的修补方式，并作了大量病例分析，复发率低于1%，可与现在的无张力疝修补术相媲美，由于这种术式张力相对较低，疼痛较轻，一度被誉为疝修补术的金标准。但Shouldice术式操作略复杂，对腹股沟区解剖要求极高，至今仍有很多医生分不清Bassini和Shouldice术式的区别，也达不到Shouldice术式的要求。

     像Bassini和Shouldice这样的传统手术，虽然复发率已经比较小，不过张力较大，手术后病人多有疼痛，而且对于比较大的疝和老年人的疝，这两种术式通常效果较差。人们开始尝试使用人工合成材料修补，先后试用了银丝网、坦金网、不锈钢网、大腿移植阔筋膜、尼龙网、聚丙烯网片等等，效果都不甚理想。直到1989年美国著名疝外科专家Lichtenstein提出了“无张力疝修补术”的概念，并随着补片的日益革新，“无张力疝修补术”也基本替代了传统术式。1994年Arthur I.Gilbert开创了聚丙烯网塞+平片修补腹股沟疝的术式，由于网塞在后来的随访中发现有穿破腹膜导致肠粘连甚至肠瘘的并发症，现在多主张Lichtenstein术式。当然对于偏远贫困地区，由于经济原因目前还是多采用Bassini和Shouldice手术。也有文章报道，将蚊帐洗吧干净裁成合适大小，消毒之后做修补的，据说效果也相当不错，而且超级便宜。

     随着微创技术不断完善，腔镜手术也被玩儿的越来越溜，1990年Schultz报告了腹腔镜下腹膜前疝修补术(TAPP)，1991年Fitzgibbones报告了腹腔镜下腹膜内直接修补术(IPOM)，1992年McKernan报告了腹膜外腔镜修补术(TEP)。由于腔镜创伤较小，患者恢复快、疼痛轻、并发症少，且能维持腹股沟区正常生理结构，治疗效果明显优于常规手术。当然，费用也比常规手术高很多，由于受到经济和目前医保政策的限制，腔镜手术在很多医院还不能常规开展，不过，腔镜疝修补术也有一个相较常规手术略长一些的学习曲线。

     医学是在坎坷中曲折地进步，我们现今享受的所有优质的医疗，都是无数先哲们抛洒的血汗。

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