迷途的医学：切除的只是不想要的
2017/11/2 老黄谈医论道

     作者：黄晖，中国中医科学院研究员、现任职于中国中医药科技开发交流中心、国家中医药管理局人才交流中心

     人们之所以愿意牺牲基本人身自由来换取安全，有一个重要原因。美国疾病预防与控制中心的流行病学家罗伯特说：如果要给疾病下一个定义，那就是“患病者不想要的自身状况”。虽然病是自己招惹上的，可是谁也不想要，不想负责任，就像对付曾经迷恋的情人，因为惹上麻烦了，起了分别心，以至于感觉都发生变化了，于是希望快刀斩乱麻，越快越好。

     2500年前，36岁的波斯王后阿托莎身患乳腺癌，她在绝望与悲愤中用布裹住自己癌变的乳房，藏匿起患病的躯体，然后以一种毅然决然的态度，极其愤怒地要求手下奴隶用刀把她的乳房割下来。

     社会的情绪和呼声影响着医学的决策和走向，当然也催生了手术切除肿瘤的治疗方法。尽管在古希腊、古罗马和随后的欧洲历史上所进行的乳房切除术并没有真的带来治疗效果。正如19世纪阿拉伯外科医生阿尔布卡西斯所说：“我本人从未治愈过一个病例，我也不知道谁这样做成功了。”但是，手术治疗癌症仍是一件有价值的技术，毕竟市场有需求。

     如果在癌症最初期就用手术来“斩草除根”，通过激进的、积极的手术，彻底掘除其根源，不留丝毫残余，是否可能治愈？“在这个痴迷于外科医生潜能和创造力的时代，一刀铲除癌症的想法充满了期望、期待与想象。这样的执念落在蠢蠢欲动、即将引爆的癌症世界里，正像往火药桶里抛下了一只爆竹。” 根治性外科手术正是在这样的时代背景下诞生并迎合了人们的想象。

    

     根治性外科手术其实应该叫激进性外科手术，它的理念是由威廉·斯图尔特·霍尔斯特德从他的前辈那里继承下来的。霍尔斯特德曾目睹德国外科医生以范围越来越大、越来越彻底的激进手术切除乳腺癌，但最终仍会在术后几个月或几年再度复发，而复发的位置恰恰多聚集在最初的手术边缘，好像手术未能清理完全，残留下来的癌细胞又卷土重来。当时的外科医生推论：如果乳腺癌的复发是因为最初手术时切除不彻底，那么显然在初次手术时，就应该切除更多的乳腺组织。既然摘除的边界是症结所在，那么为什么不扩大手术范围呢？所以，外科医生如果试图在手术中宽待女性患者，不令她们外形损毁，实在是“妇人之仁”，这会让癌症得以从刀下逃脱。霍尔斯特德进一步推进了这一思路，他不仅将手术的范围向胸腔更深处挖掘，切除负责肩膀和手臂运动的胸大肌，还深入到胸腔。他把这一举措称为“根治性切除术”。

     虽然癌症在霍尔斯特德的根治性手术下仍然复发，但他似乎缺乏“新生的枝叶只能从被剪切的枝杆边缘长出”这样的基本常识，他只顾一味地扩大切除范围，开始转向切除锁骨，直达其下方淋巴结。

    

     事实上，手术立竿见影的技术性效果并不能预示日后最终的成功或降低癌症的复发能力，无论霍尔斯特德多么积极、一丝不留地摘除了肿瘤，根治性切除术也不能拯救患有转移性癌症的妇女，因为她们体内的肿瘤已非局部问题。相反，患有局部肿瘤的妇女，的确受益于手术治疗，但对患者来说，并不需要用太激进的手段，只需使用局部乳房切除术，就会收到一样好的效果。一位英国外科医生曾写道：“从广义上来讲，手术的可行性取决于‘病灶是否能切除’而不是‘切除病灶能否治愈患者’？”因此，根治性切除术对两种情况下都不适用，对于转移性肿瘤，这种手术先天不足；而对于局部性肿瘤，这种方法又太过激，患者都要被迫接受一场不分青红皂白、毁形损体的病态手术。

     不过，“根治性”却成为了一种心理上的执念，深深地扎根于癌症手术中，因为“根治”一词在概念上是个诱人的陷阱，正是这样一个词义才勾起了病人的想象力，毕竟谁在面对癌症时愿意选择非根治性或“保守的”治疗呢？(请继续关注下篇：根治性手术能根治吗？)

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