什么是近距离放疗
2020/4/1 11:38:16 放疗医生
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定义和分类
01
近距离放疗定义与优势
1、近距离照射：也称内照射，将封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接植入患者的肿瘤部位进行照射。腔内照射应用最广泛的是对妇科宫颈癌的治疗，多采用后装治疗方式。
2.近距离放疗的优势：
(1)放射源使用放射性核素；(2)放射源的体积小且能够密封；(3)放射源强度比较小；(3)放射源直接植入肿瘤内部，或植入在其周边贴近肿瘤组织，大部分能量被肿瘤组织吸收；(4)可暂时性植入或永久性植入肿瘤组织内部实施连续照射；(5)由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，正常组织受量很低，可有效的保护周边正常组织。
02
近距离放疗分类
1、按植入技术分类
(1)腔内治疗(照射)Intracavitary (irradiation)：将放射源放置在靠近肿瘤的人体空腔内；采用的是一时性植入；广泛用于宫颈、宫体和阴道肿瘤的治疗。(2)组织间插值治疗(照射)Interstitial (irradiation)：放射源经手术植入肿瘤组织内；可以是一时性也可以是永久性植入。
(3)管内治疗(照射)Intraluminal (irradiation)：放射源放置于人体管腔内；(4)表面施用器敷贴治疗Surface application：放射源放置表面覆盖治疗组织；(5)术中置管术后治疗(intraoperative brachytherapy)放射源在手术中植入到靶组织；(6)血管内植入治疗 Intravascular sourceapplications：单一放射源放置在小的或大的动脉内；2、按治疗持续时间(1)暂时性：在短的时间内实施照射，达到处方剂量后将放射源退出；(2)永久性：放射源活性期内直至完全衰变，一直实施照射。3、按放射源装入方式(1)“热”装入：在施源器放置患者治疗位置时，放射源已事先装入施源器内；(2)后装方式：首先将施源器放置在靶位置，然后将放射源通过手工(手工后装)或机械(自动远距离后装)方式装入施源器。4、按剂量率分类(ICRU建议定义)(1)低剂量率(LDR)：0.4-2Gy/h；(2)中剂量率(MDR)：2-12Gy/h；(3)高剂量率(HDR)：>12 Gy/h(临床实践中，HDR治疗的剂量率显著高于12Gy/h)。
03
近距离放疗放射源
1、放射源：
(1)常用放射源：Co-60、Cs-137、Ir-192、I-125、Pd-103和Sr-90；
(2)不常用放射源：198Au、106Ru 、252Cf；(3)从安全方面的考虑，226Ra和222Rn已不再继续使用，但它们在临床中长期使用的历史，仍然影响着现代近距离治疗的观念。2.放射源物理学特性表
同位素
射线种类及
平均光子能量(MeV)
半衰期
镭-226
(226Ra)
γ光子0.83
1590年
钴-60
(60Co)
γ光子1.25
5.27年
铯-137
(137Cs)
γ光子0.662
33.0年
铱-192
(192Ir)
γ光子0.36
74.2天
碘-125
(125I)
γ光子0.028
59.6天
钯-103
(103Pd
γ光子0.022
17.0天
锎-252
(252Cf)
中子2.35
2.65年
平均光子能量为近似值，其依赖于放射源的制作和滤过。
3、放射源强度的表示方法(1)毫克镭当量；(2)参考照射量率；(3)显活度(SI单位是贝克勒尔Bq)；(4)空气比释动能强度。4、放射源的校准(1)近距离治疗放射源强度校准最好使用井形电离室；(2)经校准的指形电离室也可用于测量高强度放射源；(3)直接测量放射源的活度尚存在一些困难，特别是放射源四周滤过材料的吸收和散射效应的影响。5、放射源的定位技术拍摄定位片先将治疗容器置放于所需的治疗部位并加以固定，再将定位所用的金属标志串(间距10mm)送入治疗容器内。
在模拟机或X线机下拍摄2张不同的X线片。
摄片首先确定中心点，再确定通过此点的中心轴，此点可作为三维空间坐标重建的原点。
摄片定位的方法有正交法、等中心法、半正交法、变角法及空间平移法等。
其中以正交法及等中心法为最常用。
(1)正交胶片法；
(2)半正交法
(3)立体平移法
(4)立体变角法；
(5)二/三 等中心胶片法；
宫颈癌近距离治疗
1、经典方法的三大系统：传统腔内治疗三大体系：曼彻斯特系统，斯德哥尔摩系统，巴黎系统。2、ICRU方法：ICRU剂量系统3、最常用的两种剂量学系统：曼彻斯特系统和ICRU系统。
近距离放疗剂量学系统
01
斯德哥尔摩系统
使用较高强度放射源分次照射。宫腔源强度约为53~88mgRa，阴道容器为平的或弯曲的源盒，总强度约为60~80mgRa，每次治疗时间27~30小时，共照射2~3次，间隔约3周。后经改进，使用更高强度放射源，每次治疗时间缩短为10-18小时。
02
巴黎系统
1、是当前世界范围内影响较大的剂量系统之一，是使用192Ir丝状源的组织间治疗剂量系统。巴黎系统为获得计划设计的剂量分布，需要遵循选择和设置放射源的通用规则：
必须使用线源且相互平行；且所有放射源的中心必须位于同一平面(中心平面)；
多平面插植，源排列为等边三角形或正方形。
所有线源的强度(活度)必须注明和均匀；
相邻放射源的间距必须相等。
当使用较长的放射源时，源间空隙会较宽。不包括使用不同放射性核素。
2、标称剂量率和基准剂量率(1)标称(参考)剂量率是基准剂量率的一固定百分数(85%)。(2)基准剂量率：等于植入体积内放射源之间最小剂量率的平均值。 3、组织间照射的巴黎剂量学系统 始于60年代，是依据铱-192线状放射源的物理特性所建立的。使用低强度放射源连续照射。宫腔源强度约10~16mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫颈口，另两个分别紧贴两侧的阴道穹隆。所有源的总强度约为40~70mgRa，总治疗时间为6~8天。插值基本规则是：(1)所有放射源的线比释动能率相等，为4.2~6.4 μGy·h-1·m2·cm-1；(2)放射源是相互平行的直线源，插植时其强度、长度及各放射源之间的距离相等，且各源的中心在同一平面，即中心平面；(3)多平面插植，放射源排列为等边三角形或正方形。4、巴黎系统的剂量计算方法(1)以中心平面各放射源之间的中心点剂量率之和的平均值，即平均中心剂量为基准剂量(BD)，基准剂量点在三角形和正方形插值平面的几何中心；(2)定义85%的基准剂量为参考剂量(RD)；(3)治疗时间T，应为T=DG/RD，DG为处方剂量。
5.巴黎系统放射源间距的限制值
放射源长度
(cm)
放射源间距(cm)
最小值
最大值
<4
0.8
1.5
5~9
1.1
1.8
>10
1.5
2.2
03
曼彻斯特系统
曼彻斯特系统：是以确定A点，B点，膀胱和直肠等四点的剂量；使用中等强度放射源，宫腔源强度为20~35mgRa，每个阴道源强度各15~25mgRa。该系统提出了A点、B点为剂量参考点，剂量计算改用照射量(伦琴)来描述。其治疗方式为分两次照射，每次约72小时，间隔一周，总治疗时间约140小时，A点剂量为8000R。至今，A、B点概念仍为世界各国的许多医疗中心所广泛应用。
① 植入治疗的持续时间是基于A点的剂量率；② A点：位于宫颈口上2cm和中位管侧2cm；③ B点：如果中位管未移位，A点侧3cm处，相当于闭孔区；如果串列中位管移位，A点随其而位移，但B点始终保持距中线5 cm。
04
ICRU剂量系统
ICRU剂量系统：ICRU 38号报告，对妇科近距离治疗报告
除确定靶区和治疗区外，ICRU还定义了参考体积的概念，即参考等剂量面包罗的体积。参考剂量值对低剂量率(0.4～2Gy/h)治疗为60Gy；对高剂量率治疗为相应的(<60Gy)等效生物剂量值。参考体积由剂量分布反映的长 (dl)、宽 (dw)、高 (dh) 确定 。需定义直肠剂量参考点(R)、膀胱剂量参考点(BL)
①参考区：参考等剂量线面所包括的范围；包括宫体的大部分、整个宫颈、宫旁组织和阴道上三分之一部分。具体大小视患者情况确定。参考区的提出和定义是现代腔内照射剂量学的进展。
② 参考等剂量线面定义为处方剂量所在的等剂量线面；
③ 宫颈癌治疗低剂量率参考剂量值为60Gy；④ 内外照射合并治疗时，腔内照射的参考剂量值，不应包括外照射的贡献。
END
排版|李晓玉
编审|王保明
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