从拒赔到两次住院全额理赔，我是如何帮客户翻盘的？
2021/7/16 20:47:48 小仙女的家族办公室
作为保险经纪人，我们的工作内容之一是帮客人理赔，每个季度会有大大小小的理赔，绝大部分都是很顺利的。
最近有个拒赔案例，客户姐姐都说算了，但我不死心，觉得拒赔不合理，于是和保险公司专员沟通，从医学和健康角度争取，最终争取到两次住院都全赔。
其中一份到账记录
话少事大，逻辑清楚，态度坚决，维护客户的正当、合法权利。
详细展开说明，首先理一下时间线——
2021.4
客户在朋友的介绍下，找到我，咨询给宝宝咨询买保险
2021.4.15
在我的建议下给宝宝配置了全套，重疾险，医疗险，意外险
由于该款医疗险未成年人无法单独投保，所以我建议她作为投保人，主被保人，和宝宝一起投保，总保费1934
2021.5.9
在我的建议下，又给自己本人配置了重疾险
2021.5.20-5.7
客户因为乳腺肿痛而住院，查出来乳腺结节3级，乳腺脓肿
2021.6.27-7.4
因为乳腺脓肿二次入院，乳腺脓肿切开引流术
我们在安盛公众号报案，上传理赔材料不久后，保险公司专员联系客户，后由我全权代表客户和保险公司沟通。
第一次沟通，保司下了拒赔决定。理由是客户自述“乳房肿痛十几天”并由医生写入病例，且等待期30天，客户第35天到医院就诊，保司认为肿痛不是这几天的事情。
我仔细考虑了，不接受这个核赔结果。
原因如下：
1. 避免对日后理赔造成影响：这次金额虽小，但是会构成拒赔记录，怕影响以后的理赔，甚至构成其他家保险公司的理赔依据。
2. 医学依据：客户在哺乳期，涨奶、乳房肿痛是常见的，并不能推断为有既往病史。
与保险公司就医学层面与专员沟通
3. 法律依据：银保监会已经要求保险公司不能以等待期内出现症状为理由拒赔。
与保险公司专员就监管方面沟通
银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”2021版的通知
第一条第十四项规定：健康险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定中以等待期内出现症状或体征作为在等待期内发生保险事故时的免责依据无效。
本来客户姐姐都接受拒赔了，也觉得没有多少钱，但是上周五我与保险公司沟通，后保险公司与核赔老师、法务沟通，决定赔偿，并赔付两次住院。
截至今天下午保险公司通知我，晚上客户全额收到理赔款，两次住院一分钱都不用花。
总结一下，这次拒赔又翻盘全赔案例，是用医学+法律+监管规定，维护客户权益。
有位师兄和我说过——柔仙，你这是强大专业、正义内心和用心服务搭建起来的强大护城河。
像在大海航行，风和日丽时大家只顾着欣赏风景，但是有经验的船长能够知道哪里暗礁环绕。
所谓价值，就是尽量在触礁之前，带大家避开。而不是先触礁，船都漏水了。
知道问题可能出在哪里，知道怎么避开，知道发生问题，怎么解决。这是我想修炼的专业。
这个案例启发我们：
1.
尽快投保，不要拖延不要等到身体有异常才临急临忙投保。
等待期如无必要尽量不要检查。
我的客户在2021.4.15时身体还健健康康，而到2021.5.20，仅仅过了35天，就不舒服、要上医院住院。从投保到理赔，不过35天的时间。
我们都不知道这样的小概率会不会发生在我们身上、什么时候发生。
拖延真的没好处，都是坏处，比如：保费变贵，可能加费，可能除外某些器官，可能买不了。
2.
客户朋友们如果身体不舒服，去医院之前千万要联系我们。
我们可以提醒大家一些注意事项，注意看医生时候的描述，和注意保存病历材料、发票等。
在向医生描述疾病时，就按照事实描述即可，不用把小时候住院过、猴年马月的事情都事无巨细地告知。
如果真的有些情况会影响病情的诊断，医生会询问/化验/拍片等方式了解到的。
3.
面对保险公司，客户天然地更弱势，因为缺乏医学、法律知识，所以容易遭遇不公正对待，且无能为力，甚至不知情。
4.
优秀的保险经纪人需要对保险、医学和法律都专业，能够在必要时候捍卫客户权利。
5.
你需要一位像小仙女老师这么优秀的、有经验、充满正义感、思考长远的保险经纪人
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