原来他是医患矛盾的真凶！ --医学难以解释的躯体症状
2018/1/3 扁鹊平台

    

    

     医院就诊人群中，有些患者因躯体不适就诊，虽然进行了详细的检查，但各项结果均无明显异常，无法解释患者的症状或不足以解释症状的严重程度。国际常使用医学难以解释的躯体症状(medically unexplained symptoms，MUS)，来描述此类患者。在西方国家，综合医院的就诊人群中有10-35%的患者存在医学难以解释的症状。国内研究资料显示18.2%的患者符合该诊断。

     MUS涵盖内容较广，从躯体形式障碍到功能性躯体综合征等均可包含其中。

    

     “难以解释的症状”在多个科室均有分布：非心源性胸痛和过度换气在胸外科、心内科较常见；肠易激综合征多见于消化科；纤维肌痛则常见于风湿免疫科；紧张性头痛和经前期综合征几乎可以见于各个科室。

     尽管诸多诊断对于专科大夫来说是“可以解释的”，但研究表明不同诊断中确实有很多重叠的部分。由于对其定义的不统一，MUS在综合医院就诊人群中占据的比例也不同，从10%-50%不等。

    

     躯体症状障碍指出现痛苦的或导致严重功能损害的躯体症状，并伴有过度的、与疾病症状不相符的担忧、感受和行为(以上症状至少持续6个月)。患者与其他精神障碍的患者相比，其功能状态更差。这类患者平均每月的卧床时间为1.3-4.9天，而有明确疾病诊断的患者每月平均卧床时间仅为1天或更少。

    

     对于MUS的患者来说，医生对疾病的解释符合患者预期或患者能够理解时，躯体症状会有所改善。当MUS患者因为害怕得病而不停寻找器质性病因时，同时给医生的诊疗工作带来困难。医生可能会为患者安排不必要的检查，或对不存在的疾病进行治疗。过多的检查治疗不仅增加了患者的医疗消费，也增加了患者出现医源性并症的风险。

    

     稳定的医患关系是治疗疾病的基础。这种稳定的关系一方面有助于医生的诊断和治疗，另一方面给能够使患者感受到社会支持，并有效提高患者的依从性。

     研究证实，密切良好的医患关系同样能够保证患者治疗的有效性。这种有效性不仅体现在治疗初期，更是贯穿始终、2012年德国最新的针对“非特异性功能性躯体不适”的治疗指南中，也将医生与患者建立治疗联盟列为治疗手段。当医生釆取以患者为中心的交谈模式与患者交谈时，患者得到了诉说自己担忧的机会。这种交谈使患者对症状的焦虑得到了显著的缓解。

    

     研究发现，医生与患者的医患关系较紧张，同时充满问题。一方面，MUS的患者就诊时经常感到被误解，得不到信任，甚至感受到医生对自己的拒绝。另一方面，医生与患者接触时常常感到困难、沮丧及荀责。双方互相影响，使得医患的满意度下降。

    

     研究发现令患者感到不满的原因是医生对症状不够重视，不能对疾病给予清晰的解释，甚至有时会对自己的行为加以指责。医生将病因归结为心理因素、精神疾病也令患者感到反感。

    

     而医生方面，不少医生承认有时为了尽快接诊等候的患者，会对病人表现出缺乏耐心、缩短讨论时间甚至忽视患者的症状。这对患者的治疗无疑是雪上加霜。虽然没有研究表明良好医患关系对有治疗作用，但长久的不良的医患关系却是令患者躯体症状持续的危险因素。

    

     功能性躯体症状与心理因素有关。对患者来说，他们不太容易意识到情感因素在发病过程中的地位，而这时医生的作用尤为重要。等提到医生需要以接纳的态度，与患者共同探讨这些症状的意义、生物学原因和最初的心理事件。

     患者对医生的信任一旦破坏，从患者身上发掘其症状的心理社会因素的机会也随之消失，进而增加了治疗的难度。

     目前，国内对患者医患关系的研究较少，中国的患者在医患互动时的特点尚不清楚。也有文章指出，由于文化的差异，中国人在躯体症状的产生、体验、表达以及症状的社会意义等方面都会与西方文化有所不同。

     国外研究发现，医生比患者更容易受到打击，感到无助和苟责。医生在接诊患者时会受到患者负性情绪的影响，产生困惑、挫败或沮丧的感受，甚至质疑自己的专业性。另外，多数患者病程较长且反复就诊，他们对病情的叙述往往较复杂。

    

     而10-15分钟的就诊时间显然不能满足他们的要求。加之患者对症状的认识有限，医生对疾病给予足够解释可能需要时间。有研究发现，为了尽快接诊候诊患者，医生也不愿探究患者就诊的原因、想法、预期以及关注点，这对患者的治疗来说并无益处。

    

     为了在接诊患者时能有更好的感受，医生可能需要识别接诊过程中的心情，明确挫困惑、挫败或沮丧的感受不是由于自己的专业能力不足造成的，并提前设置就诊的时间框架。试着找出患者就诊的原囚，询问患者的想法及担忧。与患者一起探讨症状的意义、生物学原因和最初的心理事件，对治疗MUS患者更有帮助。

    

     研究也发现，MUS患者与非MUS患者相比，其抑郁、焦虑的程度更高，对自身心理健康的评价较低。研究也证实患者难以相处的原因之一是较多的合并精神障碍(mental disorder)。医生接诊时很容易发现此类问题，在疾病的解释方面较倾向于解释为心理原因，这种解释对MUS患者来说是令人羞耻的，他们会因此对医生感到不满，进而对医生的专业知识、处理疾病的方式感到质疑。一旦患者产生不信任，从患者身上发掘其症状的心理社会因素的机会也随之消失。

    

     医生们可以通过一些工具了解到患者的一些内在心理需求，以更好地做好诊疗工作。

     以下是MUS评估方法及工具:

     自编社会人口学问卷:

     患者健康问卷(Patient Health Questionnaire, PHQ)

     躯体症状严重程度量表(somatic symptom severity scale,PHQ-15)

     抑郁症状严重程度量表(depressive symptom severity scale, PHQ-9)

     12 项健康调查简表(12-itemshort form health survey, SF-12 )

     疾病感知问卷(Illness Perception Questionnaire, IPQ)

     健康焦虑量表(Whiteley-7 Index, WI-7)

     心理一致感量表(Sense of Coherence Index> SOC-9)

     简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview, M.I.N.I)

     诊疗关系共情量表(The Consultation and Relational Empathy Measure,CARE)

     医患关系量表-患者评(Patient-Doctor Relationship Questionnaire,PDRQ-9)

     不良医患关系量表(Difficult Doctor Patient Relationship Questionnaire,DDPRQ)

    

    

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