Journal Watch：最新指南回顾
2014/6/10 医学界全科频道

     Guideline Watch是NEJM Journal Watch中最具特色的一部分，为临床医生快速有效地了解最新医学进展提供了帮助。

     Journal Watch的编辑精选了2013年到2014年4月份最具临床影响力的11份指南性的文章，进行了相关要点总结和更新介绍!

     为方便大家了解相关指南，现将Guideline Watch中涉及的指南进行简要汇总~

     1.JNC8终于到来——高血压指南

     新指南内容简介

     (1)60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。

     (2)噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物(一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB)，可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。

     (3)新指南强调了达标和维持目标(长期达标)[The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP]。

     (4)新指南不是那么强烈推荐起始联合了[Some committee members recommend]，而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。

     (5)肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI(中国的主要问题是卒中)。

     2.ACC/AHA调脂治疗新指南

     指南关键点

     ——不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标，而是由临床医生确定患者属于四种相互排斥的高危人群的哪一种，并按照以下方案启动他汀类药物治疗：

     (1)具有临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者应该接受高强度的(年龄< 75岁)或中等强度(年龄≥75岁)的他汀类药物治疗。

     (2)低密度脂蛋白胆固醇水平≥190 mg/dL的患者应接受高强度的他汀类药物治疗。

     (3)低密度脂蛋白胆固醇水平70-189 mg/dL、没有临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者应至少接受中等强度的他汀类药物治疗(如估计10年ASCVD的风险是≥ 7.5%，也可能接受高强度他汀类药物治疗)。

     (4)没有临床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189 mg/dL，估计10年ASCVD的风险≥ 7.5%的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。

     高强度的他汀类药物治疗是阿托伐他汀(40-80mg)或瑞舒伐他汀(可定20-40mg)。中等强度的他汀类药物治疗包括阿托伐他汀(10-20mg)、瑞舒伐他汀(5-10mg)、辛伐他汀(20-40mg)、普伐他汀(40-80mg)、和其它他汀类。 —— 除了少数例外，使用他汀类以外的调脂药物效果令人失望。

     —— 通过AHA和ACC网站的在线计算器可以计算10年ASCVD(包括冠脉事件和脑卒中)的风险。关于新的风险评估工具的进一步讨论，请参阅： NEJM JW Gen Med Nov 12 2013.。

     —— 无论患者采用何种降低胆固醇的治疗，均建议改变生活方式。

     3.ACC/AHA心血管疾病风险评估指南

     指南关键点

     (1)根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件(ASCVD，非致死性心肌梗死、冠状动脉心脏疾病死亡、或致命性或非致命性卒中)风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人。

     (2)汇总队列公式也可以用于其他人群，但需要记住的是该模型在这些人群中的有效性不及非西班牙裔白人和黑人。

     (3)新公式包括年龄、性别、胆固醇(总胆固醇和HDL)和血压值，以及其他标准危险因素的信息。

     (4)如果经过风险评估，仍然不能确定如何治疗，可考虑评估家族史、高敏C-反应蛋白、冠状动脉钙化或踝肱指数。

     (5)不推荐常规测量颈动脉内中膜厚度(CIMT)评估首次ASCVD事件风险。

     (6)载脂蛋白B的增加值、慢性肾病、蛋白尿和心肺适合度对于评估首次ASCVD事件风险的作用仍不确定。

     4.成人超重和肥胖管理指南

     指南特点

     特点一：指南没有对所有临床资讯作出广泛概括，而是精选超重和肥胖领域中有代表性、广受重视的5个重要问题(Critical Questions)，内容涵盖减重的益处、超重/肥胖的风险、饮食干预减重、综合生活方式干预减重、手术减重治疗，并基于目前所能获得的最高质量证据，作出深入阐述。证据来源包括随机试验、Meta分析和有质量评估的观察性研究，无充分证据内容不予采纳。

     特点二：指南提出的建议意见十分简洁，总结了每个问题的主要证据及推荐级别。全专家组报告包含了关于循证说明的更详尽信息，作为各项推荐的循证医学基础。

     特点三：区别于ACC/AHA其他指南，新指南的各项推荐同时采用美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)分级模式以及ACC/AHA推荐级别/证据水平概念。这是由于各种分级模式和以临床问题为主导的推荐存在内在差异，在某些情况下，NHLBI分级模式和ACC/AHA模式难以达到完全一致。

     5.2013-2014流感预防和控制建议

     指南关键点

     (1)This year’s vaccines contain the following antigens:

     – A/California/7/2009 (H1N1)-like virus

     – A/Texas/50/2012 virus

     – B/Massachusetts/2/2012-like virus

     (2)The number of vaccine doses depends on the child’s age at the time of first dose as well as previous vaccine receipt:

     – Children aged >9 years receive one dose.

     – Children aged 6 months to 9 years require two doses separated by 4 weeks unless they have previously received ≥2 vaccine doses since July 1, 2010.

     (3)Inactivated influenza vaccine (IIV) is available for intramuscular injection in both trivalent and quadrivalent formulations. These vaccines are available in both inactivated form and live attenuated intranasal form and can be administered to children with mild egg allergy (hives). Children with severe egg allergy (anaphylaxis) should be referred to an allergist prior to vaccination.

     (4)Treatment with antiviral agents in children is recommended as follows (dosage and schedule recommendations for infants aged <12 months are provided):

     – Hospitalized children with presumed or proven influenza illness.

     – All children with underlying conditions that predispose them to complication of influenza.

     – Consider treatment for healthy children who may benefit from a shortened duration of symptoms, if the antiviral can be administered within 48 hours of illness.

     6.USPSTF肺癌筛查建议

     指南关键点

     对于年龄55-80岁的肺癌高危患者，每年进行低剂量的肺CT筛查肺癌；?对于有30年的吸烟史的、目前仍吸烟的或戒烟未超过15年的肺癌高危患者，每年进行筛查利大于弊；?一旦戒烟超过15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病，就可以中止筛查。

     7.USPSTF降低女性原发性乳腺癌风险建议

     指南推荐建议

     未被诊断为乳腺癌，但罹患乳腺癌风险增加的年龄≥35岁无症状女性，建议医生与其分享并告知药物治疗决策，在适宜情况下提供降低疾病风险的药物治疗(推荐级别：B)? 未被诊断为乳腺癌，且罹患乳腺癌风险未增加的年龄≥35岁无症状女性，建议不对其提供降低疾病风险的药物治疗(推荐级别：D)

     8.ERS/ATS重症哮喘的治疗

     指南要点

     (1)明确哮喘的诊断 评价与哮喘变现类似或者与哮喘相关的疾病(例如，支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、过敏性支气管肺曲霉病)。对于表现不典型的患者，可进行高分辨电脑断层扫描。

     (2)评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响(经前、经期、绝经期)、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物(阿司匹林、非甾体抗炎药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂)。

     (3)确定哮喘表型(如过敏、嗜酸性粒细胞、肥胖、早发或晚发)的特点。可以进行痰嗜酸性粒细胞计数的医学中心应采用这项技术。

     (4)对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA，可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，如噻托溴铵(思力华)。痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼出气一氧化氮。对于过敏性哮喘患者，可考虑试用奥马珠单抗(索雷尔)。不推荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证据可信度“非常低”，仅应在临床试验或注册研究中使用。

     来源：摘自丁香园

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