廖新波：过度医疗须综合治理
2014/6/16 医学界全科频道
随着媒体的报道以及民众对医疗费用的真切感受，大家对“过度医疗”这四个字早已不再陌生。那么，具体而言，什么才是过度医疗呢？我认为，超越治疗价值和范围的多余方式就是过度医疗，与此次疾病无关的、治疗效果不明显或不确定的，甚至使用了不是治疗这种病的检查和药品也都属于过度医疗。从医疗服务的本质上讲，这些行为是有违医学道德规范的。但是，过度医疗的责任不仅仅在于医院与医生，还在于政府，在于患者及其家属等等，它是多方共同作用的结果。
滥用输液或许是过度医疗中最为“亲民”的方式。有时会听到“感冒发烧了，输液会好得快些”，果真如此吗？殊不知，“能口服不肌注，能肌注不输液”是世卫也是我国卫计委所确定的合理用药原则，更重要的是这是我国所有医生在学医时就已熟烂于心的用药原则，并且是医生在诊疗中所应该遵循的职业道德规范。尽管输液对一些疾病治疗效果明显，但是输液相比于口服会有更多的风险，而且这种风险几乎存在于输液过程的所有环节：除了可能带来诸多药品不良反应和配伍禁忌外，医务人员的操作技术水平、盐水和输液器具的质量等等都可能导致严重的后果。因此，像普通感冒发烧这类，医与患应当根据身体状况，尽量少输液。
2009年，我国医疗输液104亿瓶，滥用输液由此可见一斑。动辄输液已经成为中国医疗领域一道“亮丽的风景线”，成因既复杂也简单。“复杂”就是顶层设计复杂，而且是由来已久。我们的政策设计者一直没有认识到医疗卫生的基本规律，应该由政府投入的，现在却不投入了，把整个公立医院体系置于市场中。在医改新方案出台后，我们一边说将基本医疗作为公共产品向全社会提供，一边将那“8500亿”的“投入”当成是“投资”，试图通过这一“投资”拉动内需，将其作为经济发展的一个增长点。而“简单”则是将支付制度作为杠杆。目前，按服务收费的制度并没有通过服务定价充分体现医护人员的劳动价值，更没有体现对医生诊疗经验价值的重视。虽然现在挂号费有所提高，但相比于香港和国外，差距依然非常大。与此同时，支付制度反倒有一种变相的引导，迫使医院不得不通过“创造”服务获得支付。在一些地方，政府对基层医疗机构补偿不足，取消药品加成“迫使”医院、医生通过输液这丁点儿收费来弥补药品“零加成”所造成的总收入下降。类似的林林总总的内外因素促使我国成为了世界首屈一指的“输液大国”。其实，很简单的两个思考：假如药品、卫生材料和机器的投入是一种成本，那么通过单病种总额支付的话，过度医疗可能就不会成为普遍现象；假如医生的劳动报酬是通过合理的服务来体现，那么过度医疗的行为就会减少。
而在医生层面，过度医疗的产生首先是医生的专业知识和临床经验不足，进而导致了一些不必要的检查和治疗，这需要医生个人通过努力，提高自己的医术来加以避免。其次，受我国现有法律规定的影响，医生会考虑到将来可能打官司的问题。为了“免责”，医生只有把能做的检查都做了，能开的药都开了。一旦患者对治疗效果不尽满意或者家属对治疗方式有不同意见，则医生通过过度医疗的方式一定程度上避免了“考虑不周”、“漏治”等责任的承担。再次，一些医生的用药习惯难以纠正，尤其是保护性预防用药的过度使用。比如，为了预防医院内的交叉感染，可能会提前或加大剂量地使用抗菌素，但这不但增加了患者的耐药性风险，也严重浪费了医疗资源。最后，医生队伍中也确实存在唯利是图、贪图回扣、同行恶性竞争等不良医德的医生。
现在一些医院之所以热衷于给患者输液，热衷于过度检查等过度医疗，原因还在于患者对输液的作用、对检查的作用以及药品的作用等有不正确的认识，甚至会主动要求医生给予这些方面的医疗服务。所以，患者对医疗服务的认知、民众的健康素养有待进一步提升。但是，这其中最主要的原因是少数医生出于对经济利益的追求，比如在输液过程中并不是单纯地给患者输盐水、葡萄糖，而是联合用药，大量使用抗菌素，以便收取更高的提成，获得更多的经济利益。
说到底，过度医疗不是单纯的经济学、医学伦理学问题，它的产生多方都有责任。具体来说，它主要包括过度治疗、过度检查和过度用药这三个方面，大致有以下几种表现：一是滥用“三无”药品，即无明确适应症，无明确疗效以及无明确毒副作用的药品；二是滥用抗生素，升级使用抗生素；三是故意增加大型检查和化验次数；四是故意延长住院日，增加非必要的住院开支；五是不必要的住院治疗。但是，如何判断过度医疗，这个尺度却是比较难拿捏的。在国外，是否过度医疗完全由行业学会去判断，尤其在排除性诊断上，更没有行政手段去干预。一项阴性的检查检验结果是不是有用呢？一定是有用的!不过，需要提起注意的是，如果一位医生所开的检查中，阴性结果比率很大，那么他就存在过度检查的嫌疑了。
基于我国医疗卫生行业的自治与自律情况，过度医疗的判断任重而道远。目前，我们所要做的就是尽量避免过度医疗。第一，政府要明白医疗服务的属性，尤其是政府办的医院如何更好地体现公立医院的公益性。从政府管理层面来说，过度医疗的根源就是政府实际投入不足，把公立医院推向市场，使得公立医院在市场上奔跑。公立医院要体现公益属性，政府部门就必须在财政投入上给予公立医院足够的支持，尤其是在基本建设与维修、大型设备购置以及退休人员的工资、人才培养等方面。公立医院没有了经济上的后顾之忧才能“轻装上阵”，才不用老想着从老百姓身上捞钱，也才不会出现医生开“大处方”、拿回扣、过度检查和过度治疗等等一系列过度医疗的问题。第二，完善监管体制和医疗服务体系。目前我们的监管体系非常无力，行业组织的自律与自治体系基本空白，行业并没有建立绝对的专业自治的权威，不足以维护自身的专业话语权，而且也不足以惩罚业内的恶劣行为。因此，要尽量减少行政干预，放开诸多管制，让行业和专业自理、自制、自足、自律，从而规范医疗行为。第三，改革医生薪酬体系。目前，我们责怪医院和医生的方式过于偏激和表面化，仅仅强调加强医德建设是远远不够的。“签订红包协议”不仅很伤害行业自尊，而且根本就是一种懒政。为什么不从根源上和法律上去加强呢？为什么不实实在在地保障医生的权益，真真切切地体现医生的劳动价值呢？目前正在推行的医生多点执业是一个很好的时机，我们可以通过改革支付方式来体现医生的劳动价值，使医疗下沉、医生下沉，减少不必要的医疗服务。第四，加强医学科普教育，增强全民健康素养，形成尊重生命和尊重医生的社会风气。第五，规范媒体广告宣传，尤其是要进一步严格控制医疗广告，甚至效仿国外的做法，严禁公共媒体的医疗和医药广告，禁止那些“坑爹”的养生栏目。
过度医疗，多方都有责任，不仅在于医院与医生、患者与家属，更在于政府；不仅在于观念，还在于行动。避免过度医疗，你我他都有责任!
作者：廖新波
来源：摘自“医生哥 波子”博客
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