基层医生为何不愿做全科医生
2014/6/17 医学界全科频道
出诊路上 李晓果摄
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河南省卫生厅近日结题的一项调查显示，“十一五”期间，该省通过开展城市社区全科医生岗位培训，共培训全科医生1.2万人，其中仅5551人将执业范围变更为全科，占培训合格人数的46.26%。2010年以来，该省通过全科医生转岗培训项目，累计培训6730名基层医疗卫生机构执业(或助理)医师，但在完成培训任务且考试考核合格的人员当中，截至目前仅2227人完成全科医生执业范围的注册变更，仅占培训人数的33.09%。
高达2/3的培训合格人员不愿将执业范围变更为全科医学专业，原因何在？河南省卫生厅分别对郑州、新乡、鹤壁等6个省辖市的400余名全科医生转岗在培人员、完成全科医生转岗培训的往届学员及部分国家农村订单定向免费医学生进行调研，对此加以探究。
在邀请调研主要参与者对调研结果撰文分析的同时，编辑部也邀请专家就如何进一步激励全科医生积极性支招。
原因探究
全科模式未建立
现身说法
淇县黄洞乡卫生院岳医生：即便参加全科医生转岗培训并考核合格，我也不愿意做全科医生。因为目前基层还没有建立与全科医疗相适应的机制，乡镇卫生院现有的诊疗环境和模式也不适合全科医生发展。比如，培训前我在内科工作，培训结束后，还是在内科，工作环境没有任何变化，我觉得自己目前没有必要做全科医生。
封丘县陈桥镇司庄卫生院崔医生：我不愿意做全科医生，主要是不知道全科医生有哪些执业特点，与医院内其他专科医生在临床上发挥的作用有什么不同。目前培训结束后还是沿用原来的专科模式，所接诊的疾病还是以前自己熟悉的类型，所以没必要变更。
分析
调研走访中发现，与岳医生、崔医生持同样观点的人不在少数。2011年国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》，对全科医生制度建设与规划进行了全面安排部署。就河南而言，在全科医生制度建设方面，与人才培养政策不相匹配的是目前省内全科医生诊疗模式尚未建立，乡镇卫生院与省级三甲综合医院在医疗服务方面，区别主要在于能力差异，而治疗模式都是专科模式。
对全科医生没优待
现身说法
新乡市牧野区牧野乡卫生院杨医生：如果做全科医生好处多，比如能够纳入全科医生特岗计划或有其他特殊的政策优待，我当然会主动选择将执业范围变更为全科医学专业。
郑州市建华街社区卫生服务站贺医生：从医近20年，我一直在普外科工作，对一般的损伤处理有一定经验，平时病号也不少。如果在保留原来执业范围不变的情况下再加注全科，既扩大了诊疗范围，又可以体现专业技术特长，这样我才会选择做一名有专业特长的全科医生。
分析
调研发现，62%以上的参加转岗培训的学员认为，如果在保留原有执业范围基础上加注全科，基层医生选择做全科医生的人数才会大量增加。同时也提示政府应制定更具激励性的政策，鼓励更多人加入全科医生行列。加拿大政府为了增加全科医生数量，采取鼓励措施引导医生到偏远地区从业。如免除8000加元的助学贷款(约4.9万元人民币)，提供奖学金，在录取时提供优惠措施。而在澳大利亚，全科医生的平均年收入是普通居民收入的2倍~3倍。
对全科概念有误解
现身说法
一位不愿透露姓名的社区医生：我所理解的全科医生，是将大量时间用于服务对象的健康管理，而不是去治病，所以我担心做全科医生会影响自己的收入，也不认同全科医疗服务模式。
一位2010级招录的订单定向医学生：上课听老师讲全科医学，感觉太难了，面太宽，什么都得学，不如学某一专科，压力小一些。如果毕业后参加规范化培训，我宁愿选择专科，而不是全科。
一位2012年已完成全科医生转岗培训学习的社区医生：我不变更执业范围是因为经过全科医学培训，我只是粗浅地了解了各科的大致内容，临床实践并不丰富，还达不到全科医生的标准和条件。
分析
全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动，与二级以上综合医院或专科医院的专科医疗模式相比，全科医疗应具有首诊服务、一体化服务、连续性服务、协调性服务等鲜明特征。事实上，全科医生虽然承担着社区保健、预防和康复、健康管理等职责，但作为健康守门人，对常见病、多发病的治疗依然是全科医生的主要工作内容。发达国家正是在全科医生承担了大量常见病、多发病诊治的基础上，才逐步形成了科学、合理的分级诊疗模式。
针对注册变更全科医生后是否会影响职称晋升的问题，早在2001年，原卫生部就已将全科医学专业纳入临床专业执业资格考试和评审系列。全科医生专业技术资格分全科医士、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师五级。从政策方面来看，全科医生在职称晋升方面的渠道已经理顺和畅通。河南省也于2012年将全科医学专业纳入临床专业执业资格考试和评审系列。
上文摘自：河南省卫生厅科教处
专家支招
基本医疗服务管理不能欠缺
李曼春
根据2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，全国社区卫生服务中心病床使用率为57%。病床使用率不高，但是这项指标并不能说明社区卫生服务机构不需要病床，而是社区卫生服务机构基本医疗服务没有达到一定的水平，医疗服务收费低，缺乏激励机制。全科医生不收治住院患者，医疗知识和技能就无法不断积累和提高。
目前政府对社区基本医疗服务的绩效评价，没有基本公共卫生服务那么全面、具体、严格、实惠，而且不会直接影响财政补助和社区卫生服务中心及当地政府的绩效，导致部分高水平全科医生为了充分体现自身价值，主动承担基本公共卫生服务，而忽略基本医疗服务。
对基本医疗服务管理的欠缺，还体现在考核指标主要注重“率”和“人次”，而忽略对服务难度和深度的考核。如目前许多城市提倡“全科医生和家庭及个人实施签约服务”，签约服务的内容基本一样，包括一般健康教育、健康咨询、慢性病管理、体格检查等，而且考核指标是签约户数和人数。这种签约不能真正解决不同家庭和个人的健康问题，不能真正体现出全科医生的诊疗水平。
不同家庭的健康状况和卫生服务需求不一样，在开展家庭签约服务时，应该根据不同的家庭需求制订几套不同的模式，包括适合于所有居民的服务模式、特殊人群服务模式和患病人群服务模式。健康管理应该更深入更全面，如患者在一般状况下可以得到哪些治疗和健康管理、疾病加重时如何能准确进行鉴别并及时提供转诊服务(不是简单开出转诊单)、发生紧急状况时签约的全科医生应该发挥什么作用，以及疾病康复期患者从医院回到社区和家庭，全科医生如何真正把他们管理起来等，这样大家才能体会到全科医生服务的全面性、连续性。
在门诊和住院服务中，应该根据疾病的治疗难度、全科医生要承担的责任和风险，以及需要具备的知识、技能和其他综合素质，在绩效管理中对不同的医疗服务项目赋予不同的权重，激励全科医生提高医疗水平，开展适宜社区的医疗项目和技术。这样才能激励全科医生深入钻研业务，提高开展基本医疗服务的能力。
(李曼春，北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系教授)
来源：摘自健康报
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