海外全科——英国篇
2014/6/19 医学界全科频道
正规有序的GP培训制度
英国有约6万名全科医生，他们仅仅利用10%的医疗资源，解决了英国公民80%~90%的医疗问题，这无疑是非常伟大的成就。
在英国，要想成为一名合格的全科医生，必须要接受正规的全科医学培训并获得英国皇家全科医师学会(the Royal College of General Practitioner，RCGP)认证的证书。医学生需要经历5年的本科医学学习、2年的基础医疗(Foundation Years)学习和3年的全科诊所培训过程，并且在这10年的学习和培训过程中需要通过RCGP的实践知识考试(Applied Knowledge Test，AKT)、临床技术评估(Clinical Skills Assessment，CSA)、工作现场评估(Workplace-based Assessment，WPBA)等考核，才能获得GP执照。
更加重要的是，在英国，每一位GP在执业后，还需要参加一定的培训课程，接受每年的评估与每5年的“年检”。英国GP培训体系通过这样正规、严格而有序的学习过程，确保了每一位GP的执业能力都能够达到专业水平。
综合全面的核心能力
英国GP的核心能力包括初级卫生保健管理(Primary care management)、以人为中心(Person-centered care)、解决特定问题的能力(Specific problem-solving skills)、综合治疗(A comprehensive approach)、社区导向(Community orientation)、整体照顾(A holistic approach)等6个方面。
在英国，GP与患者建立了长期稳定的合作关系，应用以患者为中心的思维方法和治疗理念，妥善地处理患者的具体问题，医患双方互相信赖、对特定问题进行共同决策，医患关系十分和谐。
解决特定问题的能力包括急症立即治疗、确诊症状不明显或病因不明确的疾病、合理地使用检查与治疗，也就是说GP应该形成一种接受不确定性、探索最大可能性、保障最小风险性的理念，这是GP和专科医生最大的区别。
GP与患者之间是一种长期的、稳定的、和谐的、相互尊重的朋友关系，从而促使患者和医生之间可以建立起彼此信任的合作关系，最大程度上减少了医患矛盾。GP不但要为患者治疗身体疾病，还要和患者一起分担忧愁，发现患者在心理、社会因素方面的问题，并加以分析和解决。可以说，在英国，GP就像家庭成员一样，见证着患者及其家庭的变化。
全科医学考核与评估
考评是促进全科医生个人和全科医学团队不断提高和完善的良好工具。为了保证卫生服务质量，英国逐渐形成了成熟的考核评估体系。实践证明，该体系确实取得了良好的效果。
考评主要分为3种，即患者评价、重大事件评审、质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)，而QOF也是令笔者印象最深刻的方式。QOF中涉及的都是常见且具有较高患病率或死亡率的疾病或临床问题，其具体项目都是具有循证医学依据的、可被明确定义、可应用于全部诊所的服务。
具体设有4方面的可量化指标：① 临床方面包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病等疾病和健康问题，代表了最常见的慢病；② 组织指标包括患者记录与信息、患者交流、教育与培训、执业管理以及医疗管理；③ 患者体验包括患者就诊咨询时间打分、患者问卷调查与分析；④ 附加服务包括宫颈癌筛查、儿童健康监测、孕产妇服务等。国家通过QOF等体系对全科诊所的医疗质量和服务质量进行量化评估，而这也是我国目前发展全科医学事业所需要学习借鉴的重要部分。
笔者感悟
这次赴英国实地学习和考察，我们看到了英国发展渐趋成熟的全科医学模式，开阔了自己的眼界，学到了很多知识，收获很大。
在英国学习过程中，感受最深的是英国井然有序的就医环境，而最大的功臣无疑是NHS体系。英国NHS体系规定英国全部居民均免费享受公立医疗机构服务，其医疗服务分为2个层次：第一层是以社区为主的初级卫生保健服务，是NHS体系主体，主要由全科医生和护士提供；第二层是医院提供的专业医疗、转诊服务及紧急事故处理应急， 通常由各专科医生负责。英国居民在自己喜欢的全科医生及全科诊所注册后，全科医生为其提供全面、连续的医疗保健及公共卫生服务。除急诊外，其余85%~90%的健康问题均由全科医生进行首诊。全科诊所与医院之间通过转诊制度形成了井然有序的联系，全科医生根据临床经验判断患者是否需要转诊至医院，对于转诊患者，全科医生须开具推荐信或代为联系上级医院。同时，医院会寄给患者通知单及预约时间通知患者入院；患者疾病控制出院后的后续复诊及康复工作经转诊交给全科诊所处理，同时转诊医院检查的每项结果也会回到全科医生这里，互为反馈的机制使治疗得以延续。此外，英国全科医生严格规范的培养模式及绩效考核、评审制度保证了全科医生进行高质量工作，保证了NHS体系的有效运营。
纵观我国医疗现状，基层医疗机构就诊患者少之又少，患者多集中就诊于大医院，特别是三级甲等医院，导致大医院压力增加，患者不仅看病难度增加，接受治疗的时间减少，缺乏一个连续性的医疗服务，治疗效果也大打折扣，同时大医院也难以完成健康人群的预防保健工作。借鉴英国模式，笔者认为我国医改可以从以下方面入手。① 培养基层人才，提升社区医生诊疗水平。国家目前已经加大对全科医生的培养力度，并在各高校开设全科医学专业，培养高素质、高水平的全科医生，且须定期培训现有社区医生，提升目前社区医生的诊疗及服务水平。② 改进国家政策，使社区留住患者。国家可以完善相关制度，使社区居民于就近社区卫生服务中心注册，建立长期医疗关系，并通过调整报销水平等手段使社区留住患者，保证社区居民均能享受到全面、连续性的医疗服务。③ 加强社区卫生服务中心与医院的联系，完善双向转诊制度。国家可宏观调控医院及社区卫生服务中心运营机制，加强二者之间的联系，通过完善双向转诊制度使就诊环境更加有秩序、更加和谐。
作者：北京大学第三医院全科医学教研室 北京大学第三医院普通外科 庞雪芹、彭凯月、姚宏伟
来源：摘自《全科医学周刊》2014年6月17日专版
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