结直肠癌的三级预防
2014/6/28 医学界全科频道

     一级预防

     减少肿瘤的危险因素和增加肿瘤预防措施都属于一级预防。其中危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖以及一些常见的慢性病等。

     尽管一些随机试验表明某些药物(如阿司匹林和激素替代治疗)具有结直肠癌的化学预防作用，但它们的副作用使得其无法用于结直肠癌高风险人群的预防治疗。一项观察性研究表明维生素D有希望成为候选的化学预防结直肠癌的药物。但具体效果尚需更多的随机试验来证实。

     二级预防

     大部分结直肠癌都是发展缓慢的，而且早期发现还可以进行手术根治。所以，结直肠癌的二级预防观点是早期发现和早期切除。一项随机试验的荟萃分析表明，每年进行大便隐血筛查可以降低16%的结直肠癌死亡率。

     一些观察性研究发现结肠镜检查能更大的的减少结直肠癌的发病率和死亡率，但对于此研究的随机试验最近才开始，需要到二十一世纪二十年代中期才能得出确切结论。

     使用传统化学方法的大便隐血试验已经表明其能降低结直肠癌的死亡率。但这个方法特异性高，敏感性差，特别是在筛查结直肠腺瘤时。在过去的30年，免疫化学法检测粪便中人血红蛋白已经逐步取代了传统化学法。它在筛查结直肠癌和结直肠腺瘤时均有较高的敏感性，获得了更多的认可。另外，免疫化学法可以自动化和标准化定量测量从而是检测更标准和简单；且其特异性检测人血红蛋白，可以有效避免食物中的干扰，故患者进行免疫化学法检测大便隐血时无需限制饮食。

     几项模型研究评估了结直肠癌筛查的有效性和效益。通常对于50岁以上的人群，需要每年或每两年进行大便隐血筛查，每五年进行乙状结肠镜(或每十年进行纤维结肠镜)筛查。研究结果表明，每种筛查手段都是有效又符合成本效益的。但若要制定最经济有效的筛查方案，需要结合各地的实际情况而定(如结直肠癌的发病率、治疗技术等)。

     当前主要研究工作都集中在非侵入性的血液或粪便筛查。如基于血液的DNA甲基化、蛋白质标记物和粪便DNA检测。虽然这些方案在飞速进步，但到目前为止，与传统方法相比，它们在诊断性能和成本效益方面都没有竞争力。大量的研究也在探索可供选择的成像技术。如CT和胶囊内镜筛查等。但是到目前为止，它们在成本效益方面毫无竞争力。而且使用CT进行初步筛查还有辐射限制。尽管如此，当无法使用肠镜检查时(如肠管狭窄)，CT结肠成像仍是首选的方法。

     根据现有证据，指南建议50岁开始进行结直肠癌筛查，筛查方式为每年或每两年进行大便隐血筛查，每五年进行乙状结肠镜(或每十年进行纤维结肠镜)筛查。大便隐血阳性患者必须进行结肠镜检查。如果结肠镜发现腺瘤、锯齿状腺瘤、大的增生性息肉(大于1cm)、混合型息肉以及位于近端结肠的增生性息肉都必须进行手术切除。

     如果有额外的危险因素，如一级亲属被确诊为结直肠癌，则筛查需要从更早开始(例如，开始于40岁或者最年轻直系亲属发病的年龄再早10年)。对于高风险家族(有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉结肠癌或炎症性肠疾病病史)，指南建议在早期生活中对其实行更专业和严格的预防方案。

     专家一致认为筛查项目应该有组织的进行，包括个人邀请、检测以及质量保证。但目前绝大部分国家尚没有能力实施。

     三级预防

     关于三级预防的随机研究非常稀少。尽管如此，还是有一些证据表明，运动干预可能提升结直肠癌患者的生活质量。新的证据表明吸烟可能导致疾病进展并降低总生存期。因此，结直肠癌患者戒烟是很有必要的。

     还有数据表明，阿司匹林可以改善特定亚群结直肠癌的预后。关于结直肠癌的三级预防，尚需要更多的临床试验和流行病学研究来完善。

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