世界一流大型医院遇到麻烦了……
2018/4/24 20:45:40 医学界智库
这是一本书的连载，书名叫《医改传奇》。
美国第72任美国财政部长保罗·奥尼尔，专门为它做评价：假如你是医疗行业的从业人员，并且你觉得你的机构已经做得足够好了，那么你就应该读读这本书。它会让你重新定义所谓“足够好”的标准，并告诉你如何以更低的成本为你的患者提供更多更好的服务。本书的故事取材于医院的真实场景，既没有空中楼阁般的大道理，也没有“每月一项目”的应景俗套。它讲述的是一群有血有肉的人们，追求卓越并让卓越成为习惯的故事。
今天起，"医学界智库"将以连载形式，带大家走进这些真实生动的故事，发掘医院的管理之道。
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1920年，六位美国医生踏上了前往美国西部的征途，他们分别来自梅奥诊所和弗吉尼亚大学。他们此去的目的，就是要在医疗行业有所创新，有所建树。
世界一流大型医院遇到麻烦了……
他们几位都信奉团队合作医疗，而这点在当时被看作是旁门左道。他们还都相信，通过多方合作，通过资源共享，尤其是通过理念共享，就能打破彼此之间老死不相往来的隔阂，大学教师、科研人员和执业医生一起携手并肩，从而为人们提供最佳的医疗服务。他们的做法在当时的人们看来过于激进了，想不到他们竟然真的想彼此合作，而且还要效仿梅奥诊所的做法。梅奥诊所是当时第一家大规模的团队合作式诊所。
加里·S·卡普兰先生，医学博士，如今的梅森医院(VMMC)的董事长兼CEO，他说道，“所以说，我们的医院从创立伊始，就带有了改革的基因、创新的基因。”
八十多年过去了。这家诊所不断发展壮大，如今已经成为一家世界一流的大型医院。但是到了上个世纪之交，梅森医院遇上了麻烦——
首次亏损
1998年，梅森医院出现了历史上的首次亏损。1999年接着又亏了。单是这种亏损的势头就已经令人十分不安了，再加上当时整个西雅图竞争日益激烈的医疗市场环境，如此局面无异于给梅森医院敲起了警钟!
当时的梅森医院是一家非盈利性的医疗机构，有336张病床，445名医生，还有多处门诊机构遍布于整个普吉湾地区。与同城的另外两家大型竞争对手相比，梅森医院的规模属于中等，资金来源也不够雄厚。虽然说当时整个美国的众多医疗机构都面临类似的财务困难(这其中的部分原因是大家都受困于不合理的医疗制度)，但这并不能令梅森医院感到一丝宽慰。
医疗质量也出了问题
这是因为，除了财务上的困窘，一个更加深层、更加广泛的问题正在困扰着梅森医院。在整个梅森医院都在应对严峻财务状况的同时，另一拨人，有医生，有高管，在全力应付着另一个问题、一个医疗行业的最根本问题：医疗质量问题。
美国国家科学院医学研究所(IOM)发表过两份重要的、里程碑式的报告，一份是1999年的《凡人都会犯错》，一份是2001年的《跨越质量的鸿沟》。
这两份报告所描绘的美国医疗体系的整体现状让人很难堪：整个医疗系统每年的浪费多达数百亿美元之多，而它所提供的医疗服务却常常不能满足人们的需要，有时甚至还是害人的服务。IOM发现，每年可能有多达98000起本可避免的患者死亡事件发生在美国的医院里，还有更多的患者受到医疗事故的伤害。然而，IOM报告中更令人震惊的发现也许是下面这一点：在美国，医疗行业对患者的伤害早已是家常便饭，其习惯性的不靠谱也早已让人见怪不怪。
美国医疗质量“习惯性的不靠谱”，这种观点与另外一种观念恰好形成了强烈的对比，那就是人们一直都深信不疑，美国人民一直在享受着全世界最好的医疗服务。梅森医院的医生忠于职守，致力于为患者提供最佳服务，对他们来说，IOM的报告非常令人不安。
虽然这两份报告令全国上下的很多医院大吃一惊，但梅森医院却一点也不感到意外。实际上，梅森医院早在本世纪初期就开始了医疗质量改善计划，是少数几个改革的先驱之一。在这两份报告出台之前的很多年，梅森医院就已经开始了一系列的质量改善尝试，只是改革工作未能坚持下来，部分原因是医务人员们缺乏持之以恒的关注以及当时医院领导层的领导不力。
到了2003年，很显然，梅森医院必须进行改革了。卡普兰医生在梅森医院干了很多年，对医院的情况了如指掌。在他接任医院的CEO之后，他很快就意识到医院面临着危机。表面上看，这种危机是财务方面的。但在表象之下，医院上下都在议论纷纷的却是医院的服务质量。当然，质量问题不像财务问题那样容易量化。但对卡普兰和其同事而言，质量问题更加迫切，因为质量问题关乎着医生们的根本使命。
医疗质量好坏的证据，到底在哪儿？
在梅森医院改善医疗安全的工作中，罗伯特·卡普兰医生发挥了关键的作用。
他说，他和他的同事们都不得不直面严峻的现实。“我们面面相觑，然后问道，‘人人都说自己好。我们也说我们自己很好，我们的对手也说他们自己很好。可是到底好在哪里？就没人说得清楚了。’我们知道，其实我们大家都没有自己说的那么好，因为我们看到了那些医疗调查报告，兰德公司的调查报告，IOM的调查报告，还有多特茅斯研究所的调查报告。虽然由于各家调查机构投入的费用不同，各家报告之间的结论也不尽相同。但是我们知道，他们在关注着我们这个行业，在努力客观地描述着我们这个行业。这点令我们深受鼓舞。”
医疗质量好坏的证据到底在哪儿？卡普兰医生的这个发问，既大胆勇敢，又令人苦恼。因为如此发问就会引发另外一种可能：也许还真是没啥证据，也许梅森医院的医生们一直以来所提供的服务质量，都没有达到他们自己所标榜的水平!“一直以来，我们都相信自己的医疗质量水平，”卡普兰说到。“而且我们一直都致力于医疗安全，致力于医疗质量。就在此时此刻，我们也还是会认为我们已经做到了最好。我们每天坚持起床上班就是为了做到这一点。可是我们偏偏就无法证明自己，到底做没做到最好。”
萨拉·帕特森，她时任梅森医院的高级副总裁，跟卡普兰医生一样，对此有着同样的关切。“到了2000年左右，我们都意识到，仅仅把所有医生都集中到一幢大楼里面，再加上我们声称的所谓‘团队合作医疗’的模式，并不意味着我们每一天、每个场合就都能为我们的患者提供最佳的医疗服务，”萨拉·帕特森说。她和同事们看了那些关于美国医疗事故频发的报告后，心里发问，在我们梅森医院是否也存在类似的情况呢？她说“我还记得，当时有的同事说，‘我相信那些事故在别的医院里有，但在我们医院没有。’这时候另外一些同事则说，‘我也相信别的医院有，但我不明白的是，为什么我们都不愿意相信我们医院也有呢？我们医院跟别人比有啥特别的呢？’”
确立经营管理之道：一切以患者优先!
卡普兰接手CEO一职之后，他认识到了改革和创新的迫切性。但到底改革从何处入手？到底如何创新？何去何从，毫无头绪。
之前，卡普兰医生一直在参与那些非正式的关于质量改善的讨论。后来，在梅森医院董事会的指导下，这个讨论很快就变成了一个正式的工作任务：为梅森医院制定一个战略发展规划(见下图)。
正式的战略规划耗时将近一年，于2001年完成，确立了梅森医院的经营管理之道：一切以患者优先。
现在看来，这是最显而易见的事情了，可在2001年当时的美国医疗行业，根本就没人把患者放在第一位。即使在今天，很多情况下也还是如此。而当初，卡普兰跟董事会汇报的时候，确信地跟大家说，梅森医院已经做到以患者优先了。这是他本能的、自然而然的想法，因为他本人一直笃信这种医疗理念，但董事会的成员们却要他再好好观察观察，然后再说。
卡普兰如是做了，经过调查他很快就发现，整个梅森医院都是在围绕着医生而运作的，而非以患者为中心。他认真想了想，结合自己的体会，明白了这没啥可奇怪的，事实本来如此。过往的多年里，卡普兰跟他人介绍的时候，都会夸赞梅森医院是个以医生为本、医生主事的地方。医院的一切都是这样设计的，都在围绕医生运转。
现在，这一切都必须改改了。“我们是需要给医生提供一个良好的工作环境，我们是需要让医生们有领导权”，卡普兰说道，“但是我们更需要做到的是，不论何时，都要把患者放在首位。”
完成于2001年的这个战略规划，可以用一个形象的金字塔图来表示，患者在最顶部。患者位于医生、护士、管理人员、董事会成员和财务预算之上，在所有的人和所有的事之上。这点很重要。 它强调地表明了在梅森医院的改革，质量问题要高于财务问题。
梅森医院战略发展规划
卡普兰相信，高质量的医疗服务可以解决医院的财务问题，他的这一理念得到了医生高层、行政高层以及董事会的支持。很多别的医院都是就事论事，钱的问题就得靠钱来解决。但是，梅森医院的领导认为，如果你真的是一切都为患者着想，那么要想解决财务问题就必须从提高医疗质量入手。
成为世界最佳医院!
很好，但怎么做到？
是的，这需要改变医院的治理结构，需要削减开支预算，需要调整人员岗位。但从核心来说，梅森医院所要开始的改革，却并非上述所列内容，此次改革与以往截然不同。此次改革的目标直截了当：成为世界最佳医院!(没有之一。)说到一个组织的目标和愿景，不管是医疗行业的或者别的行业的，往往都是辞藻堆砌，华而不实。卡普兰对此心知肚明。他认为要想不落俗套，就必须明确有一个具体的方法，一个管理上的架构，来确保愿景的实现。
当时，卡普兰和他的队友们还都不知道这个方法是什么，但他相信在医疗行业的某个地方一定有这么一个正确的方法存在着。他们要做的就是去把它找到。
在全国多家医疗机构的协助下，卡普兰开始了寻找工作，其中包括他本人担任主席的美国医院管理协会，这是美国最大的一家医院协会。卡普兰也是美国医院协会(AMA，代表着全国95000名医生)的理事会成员，还是该协会下属的医疗集团顾问委员会的主席。借此便利，他多处走访，结识了20多位医生和管理人员，分别来自多家医院、大学、医生组织、智囊机构以及医疗协会。借助于全国范围的广泛关系，卡普兰开始了寻找，他想找的是这样一家医院：它已经找到了那个正确的方法，并且懂得如何运用它来改变自己，从而做到了以患者为中心，为患者提供最佳医疗服务。
卡普兰回忆到，“我当时一直相信，这点事肯定早就有人整明白了。”他走访了N家机构，从梅奥诊所到约翰霍普金斯大学，从马萨诸塞州综合医院到密西根大学。他就是在密西根大学学的医。虽然这些机构在各自的领域都非常出色，但是他发现这其中没有一家做到了他和他的队友们所追求的那种以患者为中心的医院。在这些机构，卡普兰听到了一些有关医疗质量、医疗成本以及医疗安全方面的有益观点，但他没有听到，也没有看到一个方法，一个如何做到医疗质量零缺陷的方法。
“我们要找的是那些新思想，有关创新、有关质量、有关安全和有关成本的新思想，”卡普兰说。“我要找到那些能帮到我们的新思想并且把它“偷”来，理直气壮地偷来。可我发现，我找不到一个方法去做到这点。我逐渐明白了，在当时的医疗行业，还没人有一套管理方法能实现这一点。”
找不到!找不到一个好方法!
这怎么可能？一个有着无数精英人士的行业，一个占据着高达全国经济总量16%的行业，竟然没有人想出一个好办法，这是咋回事啊？
为了理解这个问题，我想到了诸多可能有影响的因素。
首先医疗这个职业和行业本身的自然特性，自视过高，目无他人。医疗从业者一直都认为自己的职业高人一等，我们为社区服务，我们为患者服务，随之而来，我想，有时候就变得自高自大了。换句话说，就是骄傲自满，不思进取。于是，这样的一个后果，我们啥事都是照自己行业内部的标杆看齐。坐井观天，自然也就不会有啥大出息。另外，医疗行业一直都是在围着医务人员转的，而不是以患者为中心。
“而且我还想到了另外一个因素，不管你处于医疗行业的什么职位，我也会为自己说话，我们都对工作一线的细节极度缺乏了解。工作的价值流是什么？如果你对现状不了解，甚至更糟糕，你并没有意识到你对现状并不了解，这样你的眼界就很窄了，你也不会去考虑把这一切都整合到一起的那个东西。”
卡普兰发现业界“还没有一个统一的方法或统一机制，或一种共同的模式来理解这个问题，能够用来培训员工，让大家用同一个方法，采取一致的行动。我们需要一个统一的思维方式，这与我上个月在哈佛商业评论里读到的文章观点不一致，我打算试一试那篇文章里说的方法，也想试试我自己的这套方法。”
卡普兰和他的领导团队已经确信零敲碎打的改革方法是行不通的，“我们曾经进行过很多创新，很多试点工程、样板工程。”萨拉·帕特森回忆道，“这是我们的文化，但是说到整个系统方面的执行力，说到一些真正能够发挥作用的工作，我们做的效果还不是很好，‘这事还行，对患者也很不错，让我们在全院都推广它吧。’我们的人也挺好，想法也挺好，但是我们缺乏一个系统。”
这种状况使得卡普兰医生既惊讶，又担忧，也有些兴奋：他吃惊的是，以美国医疗行业来说，有那么多顶尖人才，你本以为早就应该有人想出个办法来；他担忧的是，既然现在还没有人想出来，那就说明这事儿不那么简单；他兴奋的是，他和他的同事们已经开始尝试自己把这事搞出来。
"我们要么改变，要么就等死"
早在2000年9月，就在卡普兰接任CEO位置不久，梅森医院的医务领导和行政领导们开了两天的静修会，卡普兰站在大家面前讲话，我们要么改变，要么就等死，这么一说，大家心情都很沉重。显然医生们以往凭经验行医的套路肯定行不通了。这种老套路对那些医生们来说就像一件穿了很多年的既舒适又老旧的衣服一样。整个医疗市场环境的改变加速了梅森医院的损失，这个损失早在上世纪90年初，美国施行国家医疗改革阶段就开始了，也许更早。很显然，外部环境的改变将进一步加剧，再考虑到梅森医院当时的状况，处境险恶。
乔伊丝·拉梅尔医生是静修活动的组织者。她说，有些医生面对着改变感到非常难过。“人们都有一种失落感，”她说。“你念了那么多年医学院，受了那么多职业培训，熬过了那么多年的苦日子，不容易。你觉得你可能会干一番事业了，结果你发现事与愿违。人人都希望将来能自己说了算，自主性对医生来说确实很重要。怎么行医，怎么工作，都是自己说了算。医生为中心的日子一去不复返了，现在是21世纪，要以患者为中心，医生之间要合作，什么都要合作，再也不能单打独斗。”
这就像地球的板块错位会引发地震一样。这种改变对很多医生来说都是一件难事，尤其对那些老医生。尽管卡普兰认识到这一点，也特别强调这一点，但他更知道必须要克服这个困难，面向未来，才能走向未来。静修会快结束时，他邀请了约翰·南斯来讲讲，为了迎接新挑战，大家都需要做出哪些改变。约翰·南斯是西雅图人，请他来讲话有特别意义。他是一位资深军民两用飞行员，参加过越战和海湾战争，也是ABC电视台航空专栏分析员。约翰·南斯先生在飞行安全的人员操作方面有多年经验，并且懂得如何把空乘资源管理(CRM)运用到其他行业，让他来给大家讲讲很有意义。他的演讲题目是“团队协作，面向未来”，重点讲的就是飞行安全。他讲了飞行安全程序的精确化步骤，目的就是尽可能的消除人为操作失误，这并不是说开飞机和给患者看病是一回事，但这两者都需要一个综合的系统来避免失误的发生。他指出，航空业早已有了这个系统，但是医疗行业还没有。
南斯已经给多个行业的高管们讲过有关CRM系统了，但给医疗行业讲还是第一回。(此后多年，南斯先生把工作重心转到医疗行业，在给梅森讲完课又过了8年之后，他出版了一本广受好评的书《为什么医院要飞》。)南斯指出，一家机构要想成功转型为一家提供高可靠性服务的机构，就必须做出重大改变。
为此，梅森医院把与医生之间的合约重新进行了调整，加里·卡普兰认为一份与医生之间的清晰明确的新合约对未来的变革是一项重要的基础工作。没有一个明确的，医生与医院之间的相互预期，下一步工作无法开展。卡普兰知道这事做起来很困难，但这是改革的前提。他明确宣布，取消老版的医生合约，老合约的内容用卡普兰的话来说就是，“‘作为医生，我的责任就是给患者看病，因为我在医院工作。我不用操心管理上的事情，因为还有其他的行政人员以及医务人员，因为他们受过专门的管理培训，这是他们的专长。我的工作我自己说了算，因为我是个职业医生’，这些老想法与我们将要进行的改革显然是格格不入的，在某种意义上说，这也就是医生们的抱怨所在。”
未完待续……
医改传奇，讲述
美国弗吉尼亚梅森医院
追求完美患者体验的
精彩故事
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：航空科技阎少华，人民卫生出版社周宁
弗吉尼亚梅森医疗中心(以下简称梅森医院)是美国华盛顿州西雅图市的一家著名医院。已经有九十多年的历史。她的创立者是6位勇敢而富有远见的医生，他们的创始口号就是“团队医疗”，这在当时是史无前例的。可以这样说，梅森医院与生俱来就有改革的“基因”，追求卓越，永不满足。
时光推进到了上个世纪末，梅森医院已经发展成为一家有300多张病床、400多位医生、多个分支机构和门诊部的大医院。就在这时，梅森医院出现连续两年亏损，这在梅森医院的历史上还是首次。此外，还有更加令他们头疼的医疗质量问题。显然梅森医院需要改革，需要创新。但是改革哪里？怎么创新？一时无从下手。一次偶然的出差机会，时任梅森医院董事长的罗纳先生和波音飞机公司的前高管布莱克先生碰巧在飞机上坐到了一起。二人相谈甚欢，特别是布莱克先生关于“丰田生产系统(TPS)”的介绍，令罗纳先生着迷不已!梅森医院的改革序幕，就此徐徐拉开。十年风雨兼程!如今，梅森医院不仅将制造行业里的“丰田生产系统(TPS)”成功地移植到了医疗服务行业，而且还多有创新，形成了自己特色的梅森生产系统(VMPS)，获奖无数，成为行业的典范，大家学习的楷模。
作者以几十位当事人的亲身经历为叙事线索，为我们全面、准确、生动地再现了弗吉尼亚梅森医疗中心超越自我，追求卓越，追求完美患者体验的艰巨历程。十年医改路，酸甜苦辣咸。故事娓娓道来，读之身临其境。不知不觉，你将和故事中的人物们一起重温一遍那段令人难忘的非凡岁月，分享他们的经验，思考自己的未来。
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