世界一流医院遭受危机，决定引进"丰田管理"！
2018/4/25 18:00:00 医学界智库
一个牛人点评：
弗吉尼亚梅森医院是公认的、采用丰田生产系统来改善医疗服务的先驱者。现在，随着《医改之路》这本书的出版，我们获得了梅森医院所做所得的第一手资料。知道了他们是如何一步一步地把团队医疗的概念变成了现实，知道了他们把医生为中心变为以患者优先的艰巨历程，知道了他们为了重新设计医护流程所进行的各种工程项目，来减少浪费和失误，降低风险，提升患者满意度。
——达特茅斯卫生政策与临床医学研究所的创始人，约翰·E·温伯格
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：阎少华，周宁
【上文回顾】世界一流大型医院梅森医院，遭遇首次亏损和医疗质量的双重危机，他们决定立即改革，然而并没有在医疗界找到一个可以借鉴的有效的模式……
寻求新的改变
卡普兰知道，部分问题就是因为梅森医院的文化一直是以医生为中心的，虽然梅森医院新的战略规划里面明确说明了患者第一。用拉梅尔医生的话来说，“我们会跟应聘的医生们说——来我们这里就对了，这里医生说了算。”
现实与理想发生了严重冲突，必须得想新招了。很明显，得出台新的医生合约了。当然卡普兰知道采取强制的办法并不明智。这事儿必须得由医生们自己提出来，否则可行的机会为零。
卡普兰知道这个制定过程对医生来说至关重要。正确的做法才有可能产生正面的结果，错误的做法会导致医生们的反感。于是卡普兰找到了一位咨询专家，这名专家擅长于帮助机构出台新合约，尤其是医生合约。杰克·西尔韦辛是一名牙医，有20多年经验了，尤其擅长处理医生、董事会以及其他利益相关人之间的合作难题。西尔韦辛是艾米克斯(Amicus)的创始人，艾米克斯是一家咨询公司，位于马萨诸塞州的剑桥市，他跟美国各州以及英国的医生都有成功的合作经验。在过去的25年里，西尔韦辛对医生文化门清，知道如何去帮助他们、指导他们逐步改善。他在多家机构发挥了有效的促进和领导作用。
在2000年梅森医院那次静修活动里，西尔韦辛也发表了演讲，他介绍了医疗行业的环境发生的巨大变化以及新的医生合约对梅森的未来是多么的重要，实际上基于这个新合约的共同愿景将是梅森医院未来所有改善工作的基石。他把演讲题目特意起为“改变期望，改变前途”，在他参加这次静修会之前的一个月，他专门跑到西雅图梅森医院去收集资料，跟医生们交谈，了解他们的想法。他很快发现，很多医生还是依赖于过去的传统，对即将来临的医疗改变愤愤不满。
在静修会的第一天，在听了卡普兰的“做好准备，应对未来”的演讲之后，医生们分成多个小组讨论“医生的应得，即医生们认为医院应该给他们的权利，”拉梅尔医生说。五个小组分别讨论应得的五项内容：“参与决策、参与组织改善、应有的报偿、主动沟通和工作要求。”第二天，这些小组又集中讨论“医生的应付，也即医生对医院以及同行、患者负有的义务，”拉梅尔医生说。这五个方面包括：梅森医院的公民意识、与患者及患者家属的关系、与管理人员的关系、与职员的关系及与其他医生的关系。
静修会结束之后，卡普兰要求拉梅尔医生来主持一个委员会，在静修会的基础上，开展合约制定工作，该委员会于2001年1月开始工作。委员会进行了为期6个月的讨论工作。到了2001年的夏天，拿出了一个初稿。拉梅尔和他的团队又花了3个月去到医院的各个部门，坐下来与每个部门的医生们解释、讨论、修改。当然，并不是所有的人都对这个结果满意，但是考虑到这个过程是如此的深思熟虑、考虑到了方方面面的因素，谁也不好再苛求什么了。每人都有自己的想法，包括那些老医生。他们对周围发生的这些变化尤其愤怒和反感。
这个漫长的制定过程的结果就是有了一份体现着医院和医生共同愿景的合约，并把新的环境下对双方的期望前所未有地明确地表达出来了。合约清晰地描述了医院和医生对彼此的责任(表1)。
表1 梅森医院医生合约
新思想的萌芽
在新合约完成前的8个月，发生了一件偶然的事情，现在看来，此事可以看作是梅森医院当时想模仿丰田方法迈出的第一步。
2000年11月9号，在从西雅图飞往亚特兰大的途中，梅森医院当时的董事长迈克·罗纳先生正好坐在了约翰·布莱克的旁边，布莱克先生是波音公司前高管。他是一名陆军军官，曾经两次参加越战，在波音公司效力了21年，99年退休，创建了自己的咨询公司。布莱克先生向罗纳介绍了自己从事的工作，并给他演示了几段关于丰田生产系统(TPS)的PPT讲稿。此次谈话深深打动了罗纳先生，他一回到西雅图，立刻就找来布莱克先生的那本书《世界一流生产系统》，读了起来。本书讲的就是丰田管理方法和如何改善质量。
罗纳向卡普兰介绍了布莱克先生其人其事，这引起了卡普兰的兴趣。波音公司采用TPS这事，立刻就让卡普兰感到可信。读完布莱克的书，他更加印象深刻了，他立刻意识到医疗行业也可以从那些参与国际化竞争的行业借鉴经验。“本书声称可以让你事半功倍，用同样的资源制造高品质的无缺陷的产品，” 卡普兰说。“这话我爱听，谁说我都想多听听。”
在接下来几个月里，卡普兰和他的高级领导满怀兴趣地投入到了丰田方法的学习之中，看书、研究不同公司是如何采用丰田方法的，包括西雅图那家吉尼重工，这是一家全球化的生产叉车设备的公司。
2001年，罗纳和卡普兰与布莱克见了面，进行了详谈。为了确认丰田方法用到医疗行业的可行性，他们必须得弄明白浪费的概念，浪费是丰田理念的核心(消除生产过程中的浪费对丰田方法来说是如此至关重要，以致于有时候丰田方法也称为精益制造，或者简称为精益)。布莱克在他的那本《丰田之道：追求卓越医疗》中写道，浪费并不是由系统中的个体所产生的，反而就是系统本身产生的，也就是指，那些不必要的繁琐、过时的程序和多余的环节。他注意到“精益制造让我们重新理解浪费，有了这个新的认识，我们发现工作中充满了浪费。有了精益方法和精益流程，我们知道如何减少和消除浪费，也包括消除差错(缺陷)。”
当然，还有别的方法，比如六西格玛方法和鲍德里奇卓越绩效准则。卡普兰和他的同事们也考虑到了那些方法，但认为丰田方法更适合他们。“我们认为丰田的内容合适，而且他们对效率强调更多，正是我们需要的，”萨拉·帕特森说。“我们需要一个统一的系统，一种共同语言，一套通用的工具。”
丰田信条：消除一切浪费
丰田系统是建立于发现和消除7种浪费：时间浪费、移动浪费、库存浪费、过程浪费、缺陷浪费、运输浪费和过度生产浪费。
如果你手头的工作对顾客(患者)的需求没有帮助，这就是浪费。如果顾客不愿意买单，这就是浪费。过程浪费的一个例子也许就包括你写的一个报告，过去有人要，而现在人家不用了或者不要了。移动浪费的一个例子也许是护士们到处去找东西，而那些物品本应该就在附近。缺陷浪费也许是医生医嘱或处方上的潦草字体。库存浪费意味着储存着过多的材料或者物品。
浪费的概念在医疗行业里并不是个新鲜事。美国国家科学院医学研究所(IOM)曾经指出医疗行业的资金浪费多达1/3。IOM发现医疗行业处处都是繁琐多余的环节，到处都是没有价值的治疗。
“通过消除浪费，可以改善质量、提高安全、降低成本，” 卡普兰说道。“消除了浪费就可以把那些重复性的流程标准化。”在探索的初期，卡普兰清楚地发现，那些浪费即没有价值的偏差，不仅对患者无益，反而是系统的弊端，正如IOM发现的一样。萨拉·帕特森说，“大多数人都把浪费看得太简单了，而我们逐渐明白浪费是一个极其复杂的概念。浪费以各种各样的形态存在，我们学会的一点就是，发现各种浪费并度量各种浪费。”
消除浪费就意味着提供给患者的服务是纯粹的有价值的服务，也就意味着不管是谁为医疗服务买单，患者也好、保险公司也好、政府也好、雇主也好，他们花的每分钱都物有所值。也就意味着付款人没有把他们的钱浪费在低效的、浪费的基础上。消除医疗浪费的另外一个最大好处，帕特森说，就是可以节约大量时间。“这样一来我们医院的接诊能力就提高了。如果我们消除了患者在等待上以及不必要的检查上的时间浪费，他们就可以早一两天出院。”
与浪费一样，标准化也是丰田方法的针对所在。标准化在理论上说可以大幅减少缺陷，然而卡普兰可以看到面前横着一道可怕的障碍，他知道，如果梅森医院要走标准化的道路采用丰田方法，他将面对医生们的反对，医生们会认为，这与他们职业行规背道而驰，他们认为怎么做对患者更好，应该由医生说了算，他们想怎么做就怎么做，别人不要来指手划脚。反对者们把标准化医疗讥讽为“菜谱式”的一刀切医疗模式。
消除浪费和标准化确实能带来质量的巨大改善!但它也能在改善财务方面大显神通吗？丰田生产系统(TPS)之父，大野耐一先生在他的《丰田生产系统：大规模生产之超越》一书中指出，丰田生产方法不仅仅是一个生产系统，而且是一个管理系统，适应于当今的国际化市场和高水平的信息化系统时代。
丰田方法的理论，或者说初衷是一旦那些管理人员理解了什么是浪费并且知道如何去消除浪费，他们就能找到改善流程的机会，提高患者和医务人员的满意度、提高生产力、降低成本。理论上，丰田方法能够让像梅森医院这样的机构改善质量，同时降低成本。想像着这一切在未来都将成为可能，卡普兰医生充满了无限憧憬。
连载1：世界一流大型医院遇到麻烦了……
弗吉尼亚梅森医疗中心(以下简称梅森医院)是美国华盛顿州西雅图市的一家著名医院。已经有九十多年的历史。她的创立者是6位勇敢而富有远见的医生，他们的创始口号就是“团队医疗”，这在当时是史无前例的。可以这样说，梅森医院与生俱来就有改革的“基因”，追求卓越，永不满足。
时光推进到了上个世纪末，梅森医院已经发展成为一家有300多张病床、400多位医生、多个分支机构和门诊部的大医院。就在这时，梅森医院出现连续两年亏损，这在梅森医院的历史上还是首次。此外，还有更加令他们头疼的医疗质量问题。显然梅森医院需要改革，需要创新。但是改革哪里？怎么创新？一时无从下手。一次偶然的出差机会，时任梅森医院董事长的罗纳先生和波音飞机公司的前高管布莱克先生碰巧在飞机上坐到了一起。二人相谈甚欢，特别是布莱克先生关于“丰田生产系统(TPS)”的介绍，令罗纳先生着迷不已!梅森医院的改革序幕，就此徐徐拉开。十年风雨兼程!如今，梅森医院不仅将制造行业里的“丰田生产系统(TPS)”成功地移植到了医疗服务行业，而且还多有创新，形成了自己特色的梅森生产系统(VMPS)，获奖无数，成为行业的典范，大家学习的楷模。
作者以几十位当事人的亲身经历为叙事线索，为我们全面、准确、生动地再现了弗吉尼亚梅森医疗中心超越自我，追求卓越，追求完美患者体验的艰巨历程。十年医改路，酸甜苦辣咸。故事娓娓道来，读之身临其境。不知不觉，你将和故事中的人物们一起重温一遍那段令人难忘的非凡岁月，分享他们的经验，思考自己的未来。
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