医护很不爽，但患者满意度飙升到90%，为啥？| 连载11
2018/5/4 17:57:08 医学界智库
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一个鼓舞人心的故事，一个关于领导力、自律性和坚持力的故事，一个关于不懈追求卓越医疗的医院的故事。弗吉尼亚梅森医院赋予了“患者为中心”以新的内涵，并把它作为医疗流程改善的核心。如此，不仅梅森医院的文化氛围改变了，医疗效果大大地改进了，而且也为同行们在医疗质量和医疗效率方面树立了新的标杆。对医疗质量真正上心的领导者们必读。
——卢西恩·L·利佩，医学博士，哈佛大学公共卫生学院
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：阎少华，周宁
【上文回顾】“什么样的机构才算得上是真正‘患者优先’的机构？”为了实现这个，他们决定换一个地址，从头再来……
持续改善
梅森医院弗洛伊德&德洛雷斯·琼斯癌症治疗中心于2005年1月开张。从患者看来，治疗中心颇为高档。有安静的休息室可以思考问题，配套的咖啡厅可以让患者和家属饮用咖啡或者茶以放松情绪。设计时将这样的功能区放在“患者通道”区域内，患者及亲友就可以在不受医院员工打扰的区域里休息。这样的设计分隔开了工作人员与患者，并疏通了原先患者候诊区拥挤不堪的状况，让功能区变得亲和友善、舒适怡人。
“我们有一个安定舒缓的环境，” 韦特兰德说。“每间屋子里都有一个小冰箱，以备有的患者想自带午餐或想喝冷饮。这些都是患者的建议。有几个从老癌症中心转过来的老患者第一眼看到新中心时戏称我们这儿为‘癌症spa’。”
在新的癌症中心，患者一到来，就会根据指示牌很快到达他们需要去的场所。只需要简单处理的患者，比如输液、取药、抽血等等，直接去往简易门诊(short-stay clinic)，很快就能完成就诊。团队专门为这样的老患者设立了“自助间”，当老患者们来到中心，他们只需要取一张房卡就径直前往简易门诊了。他们跟护士彼此非常熟识，很快就能完成注射，有时候不到5分钟，就出来了。如果需要静脉输液，就会被安排到隔间，那儿有一张超级舒适的躺椅供患者输液时躺卧。另外，这个包间里还体贴地预留了足够的空间供亲友陪伴时休息使用，患者躺在那里输液时，他们可以一同观看平板电视节目或者无线上网。
“护士进来检查患者、抽血，血样很快送至检验科，” 雅各布斯说。“医生也会进来，另外社工、疼痛治疗人员，但凡患者需要，都会来这间隔间。如果医生下医嘱，化疗药就在就近配制，因此不多久药物就能从药房到达患者处。
这里还配有卫星药房，护士可以取药并送到患者手里，患者只需从始至终都呆在这间隔间里就可以完成全部治疗内容了。患者的就诊时间比以前缩短了近一半，但缩短的时间都是以前多余和不必要的时间，而所有有关安全和质量的诊疗时间都没有一点儿打折。”
雅各布斯医生强调要集中精力开发并提供增值性服务，也就是那些患者最看重的服务。并不增值的患者体验，比如坐在候诊室候诊这样的服务，就应该缩小或者取消。“医生的诊疗时间并没有缩水，还是一样的，”他说。“看医生的时间是增值时间，这段时间非常宝贵，不能动这个时间。跟护士一起的时间也是增值时间，也不能动这块。给药、抽血或者任何你所做的诊疗活动的时间，也都不能动。但是这些活动之间的时间都是浪费。那些等待时间、准备时间等等，这些都应该提速。”
丰田生产系统的核心精神就是持续改善，其最常用的工具之一就是快速流程改善研讨会。这些研讨会是由相关人员组织召开，持续5天时间，把一个流程问题分解为若干部分，找出并消除浪费，这里浪费是指任何未能给流程增加价值的部分，最终目的是重塑流程以缩短时间、降低成本。
RPIW的过程会很艰巨，必须由一个医院的高层出面，来全程负责，才能推进，才能有所结果。由两位经过认证的研讨会领导组织召开并牵头，这两位牵头人通常要从具体流程的工作人员中来，多数情况下也会由持续改善办公室工作人员中来。在为期5天的研讨会召开之前，会有一系列准备会议来优化研讨会的目的，确立可衡量的指标，设立工作改善的特定目标，挑选队员。2002年5月到2005年8月之间，雅各布斯、奥特罗、韦特兰德等人举办了13次快速流程改善研讨会以从各个方面改善癌症中心的服务。研讨会旨在改善一系列癌症患者就医流程，包括肿瘤化疗中心患者流、检验流程、药房服务、乳腺癌患者流、预约肿瘤患者放射治疗日期等等。
在一次议题为化疗与生物制品疗法的快速流程改善研讨会上，队员们发现患者药品在药房准备好以后被送至输液病区就会滞留一段时间才能给患者用上。药物具体什么时间到达病区，并没有一个完善的系统能及时告知护士。团队报告上所指，启用了“磁扣可视化控制系统……如果患者的药品已经到达输液区，那么会在白板的患者姓名后面放置一枚红色磁扣，指示该患者药物已经到达输液区。这就等于通知护士可以给患者输液了。”这一步小小的设计缩短了88%的输液滞后时间。快速流程改善研讨会制定的新流程减轻了林德曼和医院各个楼区的患者负担，这一流程下典型的患者耗时是7小时55分钟，步行55米，比原来缩短了3小时40分钟，步行距离减少了172米。
患者很快意识到新建筑就是为他们而建，新癌症中心的患者满意度从70%陡然升高到90%。系统效率高了，癌症中心的“生产力”和“容量”也随之升高。患者在这里逗留时间短了，也就省出了空间和时间留给了医院以接纳更多患者。
还有一个大事，得说道说道，但这事仅属于癌症中心的自己人，不足与外人道也。虽然新癌症中心的设计从患者角度来说，那简直是酷毙了、帅呆了，同时也显现了这个新方法威力十足。但从员工角度来说，结果却不是那么爽，大家的士气也有所受挫。有的医生还在对办公室的位置安排耿耿于怀，更要命的还是护士们的不满，包括输液中心的护士们。
以前，癌症中心自成一统，护士们的工作自主性很强。新中心启用后，医生、护士一起并肩工作，护士们对医生的指令也不是每次都心甘情愿。“我们对护士的职责进行了重新定义，明确了工作内容，建立了标准化的工作方案。”奥特罗说。“标准化是双新鞋，要护士们接受它，得磨合一段时间才行。”一些护士对于工作标准化所带来的种种限制，难以适应。“我都这么干了20多年了，我的路子就是最好的，爱咋咋地!”护士们的抵制情绪不小。
新中心刚开张的那段日子，员工们的意见非常之大，以致于奥特罗医生觉得有必要写个呼吁书了，来号召大家拿出更多的正能量。他请大家如果有意见的话，就直接说给他本人或者他指派的其他领导，(有事明说，别在下面唧唧歪歪的意思)。
奥特罗决定把这一问题放到更大的范围去讨论。他在信中说，作为改革的先行者：“我们是第一个采用新的方法体系来改善医疗流程的，是第一个按“以患者为中心”的理念设计医疗设施的，是第一个按流程工作的，这个流程就是按我们的工作步骤设计的”，这肯定会带来各种不适和压力。他坦率地写道，采用丰田方法，对我们所有的人来说，都不是一件容易的事情。”信件发至全体员工，不过这些话主要还是说给那些医务人员们听的。
我们愿意尽已所能，修正偏差，倾听意见。并且有些调整措施业已就位……一味地对员工们笼统地指责，只会令大家士气低落，于事无补。在跟职员们的私下沟通中得知，他们喜欢新中心，那主要是因为患者们都特喜欢新中心!患者的满意让职员们开心了，那应该也得让我们领导开心才是啊。职员们的最大抱怨主要来自那些医护人员们的冷言冷语……这事要怪就都怪我，都冲我来，不要责怪他们，他们都是好孩子，值得我们领导去更多关爱。
改革阻力很大，极其之大，令奥特罗医生很吃惊。“我不是说有些人是阴损小人或者大坏蛋，”他说。“因为抵触变革是人的天性，哪怕你从技术层面上摆事实、讲道理，把好处说破天，仍然会有人抵制改变。当我们用不那么确定的新流程来替代老方法工作时，失落感、不确定感、怀疑感，一切都随之而来了。在这个新路子上，我们得坚持一段时间直到新路子的优越性显露出来，让大家觉得物有所值。”奥特罗知道，丰田方法在其漫长旅途中就曾遇到无数的困难。那句日本谚语“跌倒七次，你就应爬起来八次，”成了他困难时刻的力量源泉。
雅各布斯和奥特罗后来意识到变化管理的巨大价值，特别是当环境发生剧变时。从中学到的一个重要经验就是，在新方法引进前，做一些事前演练(试运行)工作，可以使员工对新方法能有所准备。奥特罗说，在正式实施之前，我们要是多做些事前演练就好了，那样的话会对引进新方法非常有利。结果我们这才刚刚开始干，就得改这改那，而这些需要修改的地方都是可以通过事前演练发现的。不过我们没有那样做，这一点让大家都很懊悔。”
变革在多数情况下都会带来混乱，这种时候，可靠的、及时到位的领导力就显得尤其重要。不但医生们担负起了领导者的责任，而且米歇尔·韦特兰德，癌症中心行政主任丹尼斯·迪比克、朱莉·西尔韦斯特和里凯利·巴格达萨良也是如此。他们就在癌症中心，就在现场，就在改革的第一线。他们四处走动，观察、倾听、对意见作出及时回应。有鉴于此，对变化的管理成了梅森医院各级管理人员的首要工作。
前文回顾
连载1：世界一流大型医院遇到麻烦了……
连载2：世界一流医院遭受危机，决定引进"丰田管理"!
连载3：医院里的精益管理怎么搞？让我们学习日本丰田
连载4：医院领导惨遭吐槽，只因要去日本丰田学管理
连载5：在日本参观丰田管理，医院高层“大大出乎意料”
连载6：这次丰田之旅，彻底改变了医院高层的三观
连载7：这个方法，对整个医疗行业来说，都是一次革命
连载8：医院刚刚改革，太困难了，"有几个人都要气炸"
连载9：世界一流医院医生自爆：从没考虑过患者体验……
连载10：医生想要个带窗办公室，领导当场拒绝……
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