手术很漂亮，但患者死了，医院因此决定……| 连载13
2018/5/6 20:00:57 医学界智库
这个事件也激发了梅森医院上上下下不断追求更高更安全的医疗目标。这是一个关于一家医院追求医疗安全，结果变成了患者安全保卫持久战的故事。
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：阎少华，周宁
玛丽·麦克林顿太太，69岁，2004年11月4日入院。诊断为脑动脉瘤，医生为她制定了一个介入式放射治疗方案，方案比较复杂，但危险性其实并不大。治疗方案就是插入一个微小的支架，使动脉血流通畅，然后注入对比剂，以便医生在影像仪上观察血液的流动情况。
整个手术进行得很漂亮。麦克林顿太太在她所属教堂和社区深受爱戴。术后她被推到恢复区。可怕的事情发生了，剧痛让她从麻醉中清醒过来，她的腿肿胀得很明显。介入放射科立即启动了患者安全报警系统，急救团队赶到现场，全力以赴抢救她的生命。当晚的一整夜和接下来的几天里，医生和护士一直在紧张抢救，麦克林顿太太病情却持续恶化，随着时间分秒流逝，她的重要生命器官一直在逐渐衰竭，无法挽回。
这一章讲述了发生在麦克林顿太太身上的事故经过并分析了个中原因。更广义地说，本章讲述了梅森医院在医疗安全方面所走过的历程，这个历程的最低潮时期就是以失去麦克林顿太太这件事为标志。同时，这个事件也激发了梅森医院上上下下不断追求更高更安全的医疗目标。这是一个关于一家医院追求医疗安全，结果变成了患者安全保卫持久战的故事。
患者安全报警机制(PSA)
从麦克林顿太太来梅森医院看病时算起，再往前推五年，也就是1999年，美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine,IOM)发表了一份具有历史性意义的报告——《凡人都会犯错》。它详细地描述了美国医疗差错的现状并且明确指出,包括梅森医院在内的美国医疗文化总是本能的拒绝披露和讨论医疗差错。
加里·卡普兰医生及其同事们想要改变这个状况。为此,他们试图调查院内医务人员对于报告与讨论医疗差错问题的心理接受程度。因此,在2002年,他们开始使用医生保险机构——美国医生保险协会(PIAA)开发的那个行之有效的测评系统来评价梅森医院的“安全文化”。2005年起，梅森医院转而使用美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的评价工具至今。
“我们打算做一个摸底调查，结果在意料之中，大家都对报告医疗差错这件事持有非常谨慎的态度，”质量和符合性管理高级副总裁，注册护士凯茜·弗曼说。研究发现大多数梅森员工相信如果他们自我报告医疗差错，他们会受到惩罚或将丢掉工作。当初大家都不太相信管理层，你指出流程缺陷，他们不会责罚你，反而会想办法针对这些缺陷去改进医疗安全。在当时，像其他医院一样，梅森医院也使用质量事件报告(QIRs)来记录并报告每次的差错。通常，QIRs会呆在文件架上数月无人问津，落满灰尘，然后归档，被遗忘。
梅森生产系统提供了一个完全不同的方式来预防差错。凯茜·弗曼参加了卡普兰团队的第一次日本之旅，她吃惊地发现每当出现质量缺陷问题时，丰田车间里居然每个工人都有权叫停流水线。她一边观摩一个工人叫停生产线，一边思索“这可真有趣。在医院里，这意味着有人将会对你大发脾气的。我的意思是，一个装配线上的工人怎么能让数百万美元的生产线停下来呢？有人都跑来帮忙了，但他们并没有大喊大叫。但如果是一个医院的护士这样做，那她就会被狠狠地教训一通。他们觉得让每一个工人都能及时得到帮助，解决问题比什么都重要，从而避免问题产品走到下一道工序。他们不会放过缺陷。这点在我们看来，很了不起。”
当他们也打算在梅森医院着手建立一个生产线叫停系统时，问题来了，医疗行业里的错误多得举不胜举，叫停系统很可能会让整个系统迟滞甚至瘫痪。“怕的就是”弗曼说，“这条生产线再也没法启动了。”
然而卡普兰坚持要在梅森推行这一系统。为了表明这一目标的严肃性，处理叫停请求的角色不应是一个普通主管或中层领导，而是医院的高层领导，他们的级别足以传达这样的信息：梅森医院在充分保护患者安全方面是足够认真的。在一次高层管理委员会会议上，卡普兰要求在场的每个人都承诺：无论你当时在做什么，一旦接到叫停请求，都要立即停下手头的事来响应和处理叫停请求，后来他们称之为梅森患者安全报警(patient safety alerts,PSAs)。
实施这项计划不是件简单的事情。首先定义什么是医疗差错就是一个挑战。
高层管理委员会议决定，当发生潜在的或实质性的差错时，就应当启动PSA。可是在讨论初期，医生们都很反对。他们认为许多情况下，比如，中央空调系统导致的获得性肺炎，就不应该看作是医疗差错。他们认为这些并发症是不可避免的。再比如，“如果我要在一个很脏的伤口上做手术，它一定会感染”一位医生说。“为这件事我就应该启动PSA吗？”差错的定义确实是个麻烦事，很难统一，至少一开始的时候如此。在后来持续的一年里，大家对该问题进行了广泛的讨论，以寻求更精确地定义，比如什么是“医疗差错”，什么是“潜在差错。”
还有一些别的问题也很棘手。例如，如果临床医生和部门管理者评价该事件算不算PSA时意见不一致，会怎样呢？假如临床医生呼叫PSA，而负责的高管不觉得它达到PSA标准会怎样？讨论困难重重，道路迷雾茫茫，然而梅森管理层对改善患者安全的愿望热忱不减、痴心不改。
这一点从早期规则中就可以显而易见：假如临床上对某一状况是否达到PSA级别意见不统一，就直接提交给凯茜·弗曼作裁决。然后，如果她也不能确定，直接报告给加里·卡普兰。
因此,要否决一个PSA，必须通过主管高层和弗曼，有时候还要经得卡普兰的同意。这就给全院职工传递了这样一个讯息：CEO直接参与到了PSA的管理环节中，这个信息很清楚：PSA在梅森至关重要，绝非戏言。
不过，从一开始，如何定义差错和制定报警规则就很令设计团队头疼。只有重大事件才会被归为PSAs，其他所有的差错又绕回到旧的QIR范畴。“这事从一开始就不太顺利，”弗曼说。但是他们一路坚持了下来，不断学习，不断修改和完善了整个报警机制。
“在最初的几年里我们还学会了另一件事情，那就是在决定PSAs是否合理的时候，又带来了各方面矛盾，因为从报警人的角度和从主管高层的角度看问题可能是非常不同的。我们可能花了大量时间去搞清楚这到底是不是PSA，以致于延迟了决策时间，对必要的改进措施反而关注得少了”。
2005年2月梅森在这方面向前迈出了关键性的一步，那就是彻底取消QIR分类，把所有涉及患者安全或福祉的事件均视为一个PSA。根据事件的严重程度将其用三种颜色编码分类。红色PSAs指危及生命、严禁发生，或任何可能或者已经对患者带来严重伤害的事件，也包括实际发生的或潜在的危险，手术部位错误，性侵犯指控，安保问题和员工或患者的破坏行为。此外，红色的类别还包括所有被国家质量论坛规定需要报告的事件，包括摔伤和3或4级应激性溃疡。橙色PSAs的严重程度低一些，但会常常涉及多专业或多部门之间的交叉。因此，处理这些问题可能会涉及更多的资源、牵涉更多的人。总之，大约1%的PSAs是红色的，8%是橙色的，其余则是黄色的。黄色的PSAs是不确定的或潜在的差错，医护人员就能识别，存在安全隐患但不会马上致命。弗曼说黄色可以是“任何事情，从一份过期的金枪鱼三明治”，这可能使患者致病，到“电梯坏了之后沮丧的护士，”这会延迟患者的治疗。
因为PSA系统有些复杂，至少刚开始上手时是有点棘手。而且这还是个全新的系统，所以需要大量的员工培训才能让大家知晓。弗曼及团队设计了案例学习以便让PSA的概念更清楚，这些案例都是在梅森医院发生的真事儿。在为期一个月的培训中，他们会介绍新内容、新故事，接受培训的人员包括中层领导、部门主管和医护人员等。
这次培训很重要，因为她发现临床上大家都不愿意呼叫PSA。员工们对保护患者非常尽职尽责，但他们担心呼叫PSA反响不好。“员工们告诉我他们之所以不报告是因为之前报的都不了了之。”萨拉·帕特森说。“如果他们报警了，就会被同事们孤立，而且，报警也太占用时间。这些原因与我们了解到的其他高风险行业中员工不报告错误的情形差不多。”
护士担心医生生气，反过来，医生又担心影响同事关系，或许还涉及到职业性依从。似乎没有人愿意去干涉和冒犯别人。而且PSA程序各方面都还在萌芽期，尚不成熟，它到底能不能保护患者也还不好说。
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