患者死于医疗事故，这个医生站了出来……| 连载14
2018/5/7 18:26:09 医学界智库
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美国的医疗业从来不乏改进质量和控制成本的尝试，但大都屈服于心术不正、内耗和墨守成规的窠臼，最后以失败而告终。弗吉尼亚梅森医院为我们展示了一条不同的前进路径：当医疗行业的每一个利益相关者——医生、企业主和保险公司——能够协同配合起来，共同为患者提供最佳的医疗服务时，将会发生怎样的奇迹。梅森医院之所以能成为医疗界的一个典范，正是在于他们内部有一个强大的领导力，它才战胜了我们全国的医院和医生们都同样面临的那些挑战。
——瓦妮莎·富尔曼斯，华尔街日报
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：阎少华，周宁
【上文回顾】
梅森患者安全报警系统在实施初期遇到了重重阻碍，如何进一步推进实施，困扰着领导层们……
一个勇敢的护士
接下来发生的一件大事则催生了PSA计划的进一步推行。一位癌症患者正准备接受化疗，这时护士发现患者还没有做超声心动图(以确保心脏正常可以承受化疗)和尿检(确定酸碱性)。她想这是一个小疏忽，她以为向医生指出来，医生就会开单检查了，于是就对主管医生提出了建议。然而医生没有接受，反而迁怒于她，命令马上开始化疗。护士试图积极解决这件事，力争说按规定，化疗前要进行这两项检查。医生压根不理她那一套，只是告诉她少废话遵医嘱化疗就行了。
当事护士面临两个选择：要么按医生说的做，要么按照她所认为的对患者最有益的方式处理。她选择了后者，转而呼叫雅各布斯医生，也就是癌症治疗中心的主任。她向主任汇报了当时的情况，雅各布斯谢过护士并联系了值班医生，指出护士的建议非常正确，超声心动和尿常规检测是化疗前必不可少的检查项目。撂下主任电话，值班医生脸上气得青一块紫一块的，立即拨通护士电话，电话里痛骂护士多事，挑战他的权威还举报他。
那这位护士是如何应对的呢!她又给主任打了电话，报告了刚才发生的一切!雅各布斯毫不迟疑，立即启动针对医生的辱骂和不当行为的PSA。PSA立即启动对该医生的调查，告知该医生无视操作规程的非专业行为以及辱骂护士，调查期间暂时予以停职处理。
这个故事很快传遍了梅森医院。医院的高层领导以个人身份向这位勇敢的护士表达了感谢，并鼓励全体人员在发现类似可能危及患者安全的事件时都要及时报告。管理层的意思很明确：你且大胆地使用PSA系统，我们就是你的坚强后盾。
一个勇敢的医生
世世代代以来，医疗系统的行规就是，假如发生了医疗差错，仅会在医院内部或科室内小范围进行讨论。这种特殊的文化，萨拉·帕特森说，我们必须破旧出新，在整个医院内部形成真正以安全为主导的文化。“这确实是在改变医院处置医疗差错的惯例，”她说，“我们以前不会去讨论医疗差错，发生了差错，知道的人越少越好。这种文化就等于把患者安全的重担全权交给了医护人员个人，意思就是‘在患者安全方面，你们必须全力以赴。没有什么患者安全系统，就看你们个人的本事了。’我们要改变这种心态，改变这种文化。”
帕特森说，考虑到医护工作的高强度和高风险，忙完一天算一天，大家的心态都是“对于患者的安全问题能不想就尽量不去多想。”这就导致了大家对那些原本不该被忽视的问题，反而都熟视无睹。于是导致各种过失，不遵循标准化流程，没有完善的核查制度。PSA系统就是我们发出的要改变这一文化的信号。我们取得了一些进步，但这个改变很艰巨。大家来自不同的机构，以前所受培训也各不相同，他们加入我们，一切都要从头开始训练。每一位新入职的护士、医生来到这里，我们都会跟他们宣布，‘我们这里的规矩跟其他地方的不一样，你们必须要学会适应。’”
因为2003年的一次事故，进一步强化了这一要求。那年，住院医师丹尼尔·汉森，这是一位医院难得的青年才俊，担任质量评估委员会主席已有5年时间，结果在工作中出了差错。有一天，汉森医生在门诊上开处方(那时还是手写处方，电脑处方系统在此事9个月之后才引入)，开了阿替洛尔，这是为一位老年多病患者开具的β受体阻滞剂，处方上写有“25 mg QD”，意思是这种药每天吃一次，一次25mg剂量。问题马上出来了：首先，联合委员会早就明确指出，临床上用QD这种缩略语存在安全隐患，建议医生弃用。因为手写体QD(一日1次)很容易与QOD (隔日1次)、QID (一日4次)分不清楚；第二个问题就是25写得太潦草，以至于根本看不清楚。
“那天晚上都很晚了，我们都忙着整理白天的工作，”汉森医生回忆说。“患者身体非常虚弱，患有心脏病，阿替洛尔可以减慢心率、降低血压。”汉森医生打算先从低剂量开始用起，必要时再逐渐加量。但是，当处方到达药房后，药师把25认成了75。一些患者是可以耐受75mg这个剂量的，但是这名患者身体太虚弱，显然耐受不了。因此这位患者刚一开始服用药物，心率和血压就一下降到危险值。当天晚上，患者便被转入ICU(重症监护室)进行抢救。尽管医护人员全力以赴，但还是太晚了。患者生命体征太脆弱，不久，患者就去世了。
而患者本身的实际情况是，虽然身患重症，但其生命预期至少还有几个月的时间，这次事故加速了其死亡。在一次医疗会议上，卡普兰医生请汉森医生陈述这个事故。当然，医生们过去也探讨过医疗差错，不过都是在小范围内讨论。汉森带来了2张幻灯片，其中一张是他的手写处方。在场大约一半的人认为是25mg，其余的都认为是75mg。实际上，恐怕在座的每一名医生都写过这样的医嘱。虽然汉森医生的字迹还远算不上漂亮，但是也要比在场的很多人的潦草字体强多了。医生们都静默无语，看着汉森医生在那里越说越激动。
汉森医生承担了过错，然而PSA调查发现，从开具处方到事故发生这个过程中存在太多的漏洞，这起事故原本可以避免。病区医嘱录入人员在接到处方时，一旦看到处方上出现QD就应该终止，请医生重新开具处方。药师和责任护士也同样有责任阻止药品的调剂和使用。这个问题的产生不在汉森医生，问题的产生在于系统管理的缺失。梅森医院缺少医疗安全文化。“我们不能开完处方就拍屁股走人，我们应该成为优秀的团队成员，”汉森对同事们说。汉森对所有医生传递的信息是，“我们不可以仅仅知道看病、开处方，然后就不管这张处方的解读和其他事情了。”汉森的同事们听得很认真。他们知道他多么不容易，要知道在这么大的会议上、这么多人面前谈及自己的医疗事故，得需要多大的勇气呀。
这个事故发生7年之后，也就是2010年，汉森医生看到了梅森医院的安全文化发生了天翻地覆的变化。他说无论到全国哪里参加会议，梅森的安全文化都是遥遥领先于其他绝大多数医院的。“我去参加全国学术会议，看到了别的医院还在我们原先早已解决了的问题上纠缠不已。”
凯茜·弗曼把汉森医生这件事看作梅森安全之旅的关键性时间点。“对一位备受尊敬的住院医师，同时又是质量委员会主席，站在那么多同事面前讲述自己的医疗事故，这事意义深远。这件事在那之后被大家议论了数月之久。这个例子相当有冲击力，我相信从那之后，医生们都会在写处方前，无数次地停下来，多想一想。我想，正是因为丹尼尔·汉森勇敢地站出来分享他的过失，才避免了更多差错的发生。”
前文回顾
连载1：世界一流大型医院遇到麻烦了……
连载2：世界一流医院遭受危机，决定引进"丰田管理"!
连载3：医院里的精益管理怎么搞？让我们学习日本丰田
连载4：医院领导惨遭吐槽，只因要去日本丰田学管理
连载5：在日本参观丰田管理，医院高层“大大出乎意料”
连载6：这次丰田之旅，彻底改变了医院高层的三观
连载7：这个方法，对整个医疗行业来说，都是一次革命
连载8：医院刚刚改革，太困难了，"有几个人都要气炸"
连载9：世界一流医院医生自爆：从没考虑过患者体验……
连载10：医生想要个带窗办公室，领导当场拒绝……
连载11：医护很不爽，但患者满意度飙升到90%，为啥？
连载12：6个医生竟有6种不同手术方案，标准化模式亟需推行
连载13：手术很漂亮，但患者死了，医院因此决定……
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