患者死亡，这家医院公开了整个过程……| 连载15
2018/5/8 17:55:42 医学界智库
他们已经经历了两年艰苦但充满希望的改革历程，他们觉得自己做的已经够多了，根本就不会想到会发生这样的悲剧。很快，他们就意识到自己的改革之路才刚刚起步，要把梅森医院改造成日日安全、时时安全、人人安全的理想环境，还有许多工作要做。
本书作者：查尔斯·肯尼
翻译：阎少华，周宁
【上文回顾】
在患者死于医疗事故之后，他们发现系统管理还有很多漏洞……
为什么不能每个人都打一针流感疫苗？
每年美国大约有35000人死于流感，因此对梅森医院的医生和管理者来说，尽可能为更多患者和医护人员进行流感免疫是非常有必要的，尤其是对那些为数众多的老年住院患者，因为这些患者特别容易得流感。为理顺预防接种流程，梅森召集了多个部门的医疗队，成员有医生、护士、管理人员和一名医务助理，进行了一次快速流程改善研讨会，研讨会的目的就是为员工及患者注射流感疫苗设计最佳工作流程。在流程里，设计了不泊车打针通道，以便于患者能快速、方便的接受疫苗注射，无需泊车、走入门诊、坐在候诊室轮候，诸如此类。在这个设计中，患者驶入圆形车道，医生会在几秒钟内完成注射。患者所作的只需摇下车窗卷起袖子就可以了。
他们为患者设计疫苗免疫方案时，还偶然发现大部分医护人员也不打疫苗。平均来讲，美国每年只有40%的医护人员接种了流感疫苗。护士的接种率更低，大约只有36%。对于梅森医院来说，这个数据要好一点，大约一半的员工每年接种疫苗。过去，几乎没有人关注过这一点，不过如今，既然大张旗鼓地推出了患者接种流程，那么要是不给这些奋战在救治患者一线的医院工作人员接种，那就太说不过去了。
乔伊丝·拉梅尔医生是流感接种工作组的成员之一，她说就在小组成员回顾完文献后，苏珊娜·泰勒，一个主管，问了一个问题，直指核心。“为什么医务人员的接种率只有30%到40%”，她问。“我不理解，我们为什么不让在这里的每个工作人员都接种疫苗？你们知道，50%的人得了流感是没有症状吗？到了流感季节，在座的人里一半可能得了流感，自己还不知道，甚至没什么不舒服的，但是当我们咳嗽、呼吸或者密切接触其他人的时候，就可能传播流感。我们总是说患者至上，但事实上，从他们一进门起，我们就没有好好保护他们。”
此时此刻，意义非凡。这跟上次癌症中心设计取得突破的那次，简直异曲同工!那次，一个护士问道“为什么不让我们的设计围绕着患者转，而是让患者围着医院转呢？”苏珊娜·泰勒既不是医生，也不是护士，又不是医院的高层管理人员。然而，她的想法却非常有见地。这预示着梅森医院流程改善研讨会开启了广开言路的新篇章。当泰勒发言时，工作组成员都面面相觑，但他们很快就意识到泰勒的话很有道理，医院里的每个人都应该接种流感疫苗。医疗部主任鲍勃·梅克伦伯格医生，正好坐在泰勒的对面，当她质疑为何不为每个人接种疫苗时，他深深为之触动，“不错，问得好。这确实是个好问题!” 拉梅尔医生也表示，“很显然，这才是患者优先的体现。”
工作组建议医院每位员工每年都接受流感疫苗接种的提议，很快得到了梅森医院管理层包括董事会的赞成。加里·卡普兰对于这项新政策感到非常兴奋，在他看来这是以患者为中心的服务理念的体现。“我们将会是世界上第一家要求员工注射流感疫苗的医院，作为梅森医院的一员，必须注射流感疫苗确保健康，这是一个职责要求，就像结核菌素试验、就像职工体检一样，”他说。
拉梅尔说干就干，2005年冬季就开始为2006年的流感季做准备了，首先要为梅森医院的广大员工做好新政策的宣讲培训工作。正如事先所料，推行的阻力很大。“我记得有一次专业人员会议，在座的大约有100多名医生，”卡普兰说，“我向他们说明推行这项政策的意义，一名外籍医生举手发言说‘我来美国是为了享受自由，你不能说让我注射什么就给我注射什么。’我正要说，‘没错，你有选择，你可以选择不在这里工作。’不过我没有必要这么说，因为这时候有一位呼吸和重症医学科的医生站了起来，对他说道，‘请听我说两句。我负责诊治那些因为流感而导致呼吸衰竭入住ICU的患者，我们这些医护人员绝不能够再次给患者传播流感了。’就是在那一刻我知道了，一想起那个时刻我就激动不已，就是在那一刻，我知道了，我们医院的人们真的把患者放在第一位了。”
最强烈的反对声音来自护士工会，意见大极了，把医院告上了法院，她们说这个政策应该走集体谈判程序。仲裁员和联邦法庭采纳了工会的意见，裁定工会护士可以自主选择是否做免疫接种。护士工会也反对梅森提出的要求没有接受免疫接种的员工，在流感高发季节必须戴口罩的规定。但是一位行政管理法的法官拒绝了护士们的主张，判决梅森医院有权要求员工佩戴口罩，作为医院感染防控政策要求。最后的结果是这样的：98%的雇员接受了流感疫苗接种，2%的员工选择了佩戴口罩。
梅克伦伯格认为这是梅森改革历程中的一个关键时刻：“这个故事很重要，因为这一政策将来很有可能会成为国家的政策，而它来自一位普通的主管，她冷静地观察，看出了问题，‘我们哪里做得不对劲儿呢？我们梅森医院的员工为什么就不能注射疫苗，从而保护我们的患者呢？’这一突破性的思想可不是我们哪位高管提出来的，我们原先的希望是改革一步一步的来。她改变了5000名员工的工作规则，也可能将改变我们这个城市或者这个国家更多医务人员的工作规则。”
故事的下文挺有意思，到了第二年，流感季到来的时候，是否接种疫苗，对绝大多数人来说，都不需要讨论了。
玛丽·麦克林顿太太
2004年11月，玛丽·麦克林顿就快不行了，然而却没人知道病因。当晚一宿，接着一整天，医疗团队发疯般地抢救患者，寻找死因谜团。
在大家深入细致梳理了每个治疗环节以后，有了一个大的发现：放射医生说，他能想到的唯一的解释就是不小心给她体内注射了腐蚀性药物。这是唯一可能说得通的原因了。每个参与诊疗的人都聚在一起，试图把这个源头理出来，参与者有介入放射科的医生、麻醉师、内分泌科医生、放射科医生、护士，以及备台技师。这一提议把大家的视线带到了手术准备台上，那里负责术前准备。在手术准备台上，有大量的手术用物品和器械，包括3个不锈钢碗分别盛有对比剂、生理盐水和洗必泰，后者是一种消毒药水，通常用来进行手术区皮肤消毒，从而减少切口感染机会。这3种液体都是澄清的，外观完全相同。
在手术过程中，介入医生在患者对面，需要的物品会有专人负责传递给他。作为负责备台的熟练技师不仅要确保跟上手术节奏，还得要提前预判到介入医生下一步需要用什么。这样，他会提前往空注射器上贴上标签注明“对比剂”。但是，这个过程中发生了一个严重失误：他没有装入对比剂，而是装入了洗必泰。在手术过程中，放射医生接过这支装错液体的注射器，在毫无察觉的情况下把洗必泰注入了患者体内。19天后，患者死亡。
麦克林顿太太曾经是罗伯特·梅克伦伯格医生的老患者。在这个事件发生的时候，梅克伦伯格不仅是医院的领导，也是麦克林顿太太的基层医疗保健医生，医疗事故发生当晚正在医院值班，正好收到了一线发来的会诊申请，要求他来看一看ICU这位重症患者。一看是麦克林顿太太，梅克伦伯格大吃一惊。梅克伦伯格不仅认识麦克林顿太太本人，对她的家人也都很熟悉，随着病情恶化，他陪着麦克林顿太太的家人一起，日夜监护患者。手术后的这些天里，他也和许多医生一起，试图找出病情恶化的原因，尽一切努力挽救麦克林顿太太的生命。作为医疗部主任，他觉得自己很有责任让全院知道这位患者发生了什么，进行反思，并从中吸取教训。
梅克伦伯格和医院质量安全委员会主任明迪·库珀医生为全体医护员工作了一个该事件的备忘录。梅克伦伯格和库珀知道把备忘录送达至全院员工会导致各方面要求对此事保密的压力，但是这阻止不了他们，也阻止不了卡普兰或董事会这样去做。在梅森服务的社区以及更广大的西雅图社区，他们分享了这个案例。在事故发生一周后，电子备忘录就发送至全院每个人。备忘录解释此事故发生原因为“手术前后使用的皮肤外用消毒液，最近刚刚从深棕色的碘溶液换成了没有颜色的洗必泰，”这样从外观上就难分辨出对比剂和洗必泰来。“在手术中，无色的洗必泰溶液，错误地放进了通常用来盛对比剂的碗里，而碗上并无标签……对比剂是一种要打入血管使X线透视更清楚的试剂……而洗必泰则为高腐蚀性溶液，被误注入患者血管内。血管的急性化学损伤使得腿部肌肉供血受阻，导致局部肿胀、深度损伤。肾衰竭、血压急剧下降，继发脑卒中。”最实质的问题是，医生写到，不应责备任何人，不应责备任何一个个人，因为这是个系统失误，失误在于“我们全体”。
麦克林顿太太的去世不仅对她的家人来说是一个重大损失，家里还有两个兄弟，一个姐姐，4个已经成年的儿子，而且对她所在的华盛顿埃弗雷特社区社区居民而言，更是一个非常大的损失。麦克林顿太太生前在大三一浸礼会教堂工作，帮助那些需要的人找工作。她多年来为弱势群体作出了杰出的贡献，在1996年搬到华盛顿之前她还在阿拉斯加做过就业协调员，在就业协调员生涯中，她还获得了霆雳部落荣誉成员称号，这个荣誉对一个外姓人来说，是一个莫大的殊荣。
在30年的行医生涯中，梅克伦伯格见过很多医疗事故，也亲眼目睹了患者的死亡，但是，如他所言，“我从未经历过一个对家庭和社区影响如此深远的事故。”也许是因为身为麦克林顿太太的家庭医生，或许是因为他太熟悉这一家人。或许还因为他受改革新政所带来的以患者为中心理念的影响所致。
“我行医30年了，真的从来没看到一起医疗事故会引发如此多的连带伤害，”他说。“家庭支离破碎，社区痛失英才，ICU医护人员受到牵连，整个医院的自我感觉深受打击。因此，这伤害的程度比我所经历过的要大两个数量级。你也许还不知道，无意之中，几百个人的生活都因你的失误而改变，而永远都无法弥补了。”
报纸登载了相关报道，梅森医院对记者坦诚以告。西雅图时报在头刊故事栏目里指出，梅森医院“在医疗事故信息公开、致歉公开方面，迈出了不寻常的一步。”在这篇文章里，麦克林顿太太的儿子说，医院没有掩盖真相，他感到很欣慰，梅森医院的医生们对他全家人都非常关照，医院与他们已经达成了补偿协议。一想到这个灾难原本可以避免，他就心痛不已，另外很重要的一点，如此令人痛心，也如此深刻的证实了这个事故是一个系统缺陷。杰拉尔德·麦克林顿说，尽管“那一刻愤怒到极点，我却不知道该向谁发火。”
在公开场合，梅森医院的领导们都对此事表达了深切的哀痛和抱歉，并表达了从此事吸取教训的决心。报纸上引用了鲍勃·卡普兰医生的话“我无法描述我们对自己的错误有多么的震惊，患者以及其家人和朋友们的痛苦有多么深……从多方面来说，这样的公开和坦诚交流是我们目前所能为她做的。”他继续说，我们必须吸取教训，“掩盖真相，你就永远无法了解真相。”
私底下，员工们为这个不幸的患者纷纷落泪，还有人气愤地捶桌子，大家的情绪失落到极点。他们是怎么搞的？他们殚精竭虑保护患者，让他们远离疾病危害，怎么就没看到手术台上3碗澄清液体摆在一起容易混淆，如此低级而又严重的安全隐患呢？这是令人心碎的时刻，不仅仅对卡普兰、对他的领导团队、董事会成员，对每个梅森医院的成员来说都是一个伤心的时刻。他们已经经历了两年艰苦但充满希望的改革历程，他们觉得自己做的已经够多了，根本就不会想到会发生这样的悲剧。很快，他们就意识到自己的改革之路才刚刚起步，要把梅森医院改造成日日安全、时时安全、人人安全的理想环境，还有许多工作要做。
不出所料，玛丽·麦克林顿太太事件引起了西雅图新闻界对医疗安全的关注，他们对比了梅森医院和其他医院在安全方面上的异同。西雅图时报引用了联邦公共医疗部的资料，“梅森医院与西雅图另外3家大医院相比，在过去3年里上报了更多的‘不良事件’”。在这篇文章里有一处至关重要的补充说明，是由公共医疗部一位官员作出的说明，她告诉报社，事实上，这是梅森医院对上报不良事件的责任心比同行更强的缘故。
前文回顾
连载1：世界一流大型医院遇到麻烦了……
连载2：世界一流医院遭受危机，决定引进"丰田管理"!
连载3：医院里的精益管理怎么搞？让我们学习日本丰田
连载4：医院领导惨遭吐槽，只因要去日本丰田学管理
连载5：在日本参观丰田管理，医院高层“大大出乎意料”
连载6：这次丰田之旅，彻底改变了医院高层的三观
连载7：这个方法，对整个医疗行业来说，都是一次革命
连载8：医院刚刚改革，太困难了，"有几个人都要气炸"
连载9：世界一流医院医生自爆：从没考虑过患者体验……
连载10：医生想要个带窗办公室，领导当场拒绝……
连载11：医护很不爽，但患者满意度飙升到90%，为啥？
连载12：6个医生竟有6种不同手术方案，标准化模式亟需推行
连载13：手术很漂亮，但患者死了，医院因此决定……
连载14：患者死于医疗事故，这个医生站了出来……
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