接下来，医保局有个重要工作……
2018/7/9 22:16:06 医学界智库
出台一个医疗保险药品目录动态调整机制。
作者 | 徐毓才
来源 | 医学界智库
近日，在中国医药健康高峰论坛上，中国医保研究会研究中心主任郝春彭在谈到关于目录动态调整政策何时推出时表示：“其实人社部原定也要出台一个医疗保险药品目录动态调整机制，但考虑到机构改革，以及其他一些原因，这个制度一直没有出来，接下来医保局的重要工作之一就是出台动态调整机制”。
那么，出台医保药品目录动态调整机制真的有那么重要吗？对于医患双方又有什么意义呢？人社部原定出台的那一个医疗保险药品目录动态调整机制是怎么回事？为什么说考虑到机构改革，以及其他一些原因，这个制度一直没有出来？为什么说出台医保药品动态调整机制是留给医保局的重要工作之一？
接下来，笔者就按照“倒叙”的方式对这些问题一一道来。
问题1：为什么说出台医保药品动态调整机制是留给医保局的重要工作之一？
长期以来，我国医疗保险制度由于历史原因，形成由人社部门和卫生部门分而治之的局面。2013年，新一届政府成立后，多次提出要整合，并给出了明确的时间表，但因为错综复杂的利益博弈一直未能如愿。这一拖，就是五年。终于，根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案。
方案指出，组建国家医疗保障局的目的是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。因此，国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。
国家医疗保障局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。因此出台医保药品动态调整机制自然就是留给新组建的国家医保局的重要工作之一了。
问题2：为什么说考虑到机构改革，以及其他一些原因，这个制度一直没有出来？
“考虑机构改革”，显然就是医疗保障制度将实现统一，至于归谁还是独立设立部门，当初并不可知，因此，已经制定方案并完成征求意见的人社部门自然就不宜出台这样一个“医保药品目录动态调整机制”，只能留给后来者。而这里的“其他一些原因”，并没有确切的给出，笔者认为也许是三医联动机制并没有形成，医疗服务价格制定、药品采购、价格制定、医保支付等还没有统一，难以形成协调联动反应，因此推出医保药品动态调整机制还欠火候。
问题3：人社部原定出台的那一个医疗保险药品目录动态调整机制是怎么回事？
2017年4月18日，人社部面向社会广泛征求医保药品目录动态调整机制的意见。彼时征求意见的重点问题包括6个：
1.动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力；
2.医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则；
3.医保药品目录动态调整中如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，怎样运用客观数据支持专家评审机制；
4.医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接；
5.如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接；
6.如何建立医保药品目录内药品的退出机制。
而这次公开对建立医保药品目录动态调整机制广泛征求意见，是在两个月之前国家刚刚出台了“医保药品目录”之后，而且这次医保药品目录调整已经时隔八年!自2000年我国医保目录诞生以来，曾经于2004年、2009年进行了两次更新，分别形成了200版和2010版医保目录，按照这一惯例，之前我国的医保药品目录是每5年更新一次，但为什么第三次更新却整整间隔了八年？期间又有多少药企、多少患者望眼欲穿？因此，建立一个具有约束力的“医保药品动态调整机制”是何等迫切？
问题4：出台医保药品目录动态调整机制真的有那么重要吗？对于医患双方又有什么意义呢？
毫无疑问，尽快出台一个医保药品目录动态调整机制非常重要，不管对于药企、患者、医者还是国计民生大事都具有非同一般的重大意义。
一是及时将疗效确切的新药纳入医保目录，既可以给药企研发动力，也可以让患者第一时间用上新药，一方面有利益治疗，另一方面减轻药品费用负担。按照多频次、小范围的原则，缩短周期，可以以一年为一个调整周期，随时接受企业申报，适时组织专家审评。当然调整包括调进和调处。对于临床价值高、治疗急需的药品调进来，对于不良反应多、严重，或涉嫌商业贿赂并一经查实的立即调出去。采纳全国政协委员、卫生经济学家马进教授建议：尽快将医保目录决策机制从“行政主导，内部决策”转型至“专家共治，社会参与”。尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。为进入国家药品监督管理局“优先审评目录”的创新药，提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。
二是对于医疗机构有利于提高临床疗效，缩短平均住院日，加快床位周转。同时积极改进不利于医疗机构使用“好药”的政策。这方面包括：一、废除药占比、医院总费用控制等出力不讨好政策，否则即使纳入医保目录的“好药”也不一定进得了医院，用得到病人身上；二、废除药品集中招标制度，建立起医保支付标准。
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