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2016/10/24 健康真相

     背景

     当前所有的实践指南及绝大多数学术及临床观点均认为，应严格控制血糖以临床预防2型糖尿病并发症，并且，临床实践也是这么做的。但是，《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》于2016年8月发表的一项研究却提示，现有的循证医学证据不支持严格血糖控制作为预防2型糖尿病并发症的一种治疗方法。

     一方面，严格血糖控制成为几乎所有临床和大众的共识；另一方面，大量的临床研究数据却几乎无可争辩地显示，对患者健康最重要的11个微血管并发症中，严格血糖控制对其中的10个并发症无能为力。美国罗切斯特市梅奥诊所内分泌科Rene Rodriguez-Gutierrez博士认为，这些共识及其对临床实践、政策和研究产生的下游效应必须得到重新校准。

     方法

     现有血糖控制的一个指标是“血红蛋白A1c(HbA1c)<7%”。研究人员对2006-015年期间、在5个“最具影响力”的医学杂志和两个最具影响力的专业杂志中，发表的与此相关的研究进行了系统综述。

     这5大杂志是新英格兰医学杂志、柳叶刀、美国医学会杂志、英国医学杂志和年鉴，两本糖尿病专业杂志分别是糖尿病护理杂志和美国心脏病学会杂志。

     其中包括328篇研究文章、16个治疗指南、11项荟萃分析和5项大型随机临床试验，以及相关信件、评论和社论。他们还审查了在研究期间以所有语言出版的国家护理指南和护理标准。

     研究者集中观察严格血糖控制和未严格控制对患者的影响，包括11个重要的终点指标，即终末期肾脏疾病或需要透析，肾坏死，失明，临床神经病变，微量白蛋白尿，视网膜光凝术，所有原因死亡率，心血管病死亡率，非致命性心肌梗塞，致死性和非致死性中风，以及外周血管事件或截肢。

     结果

     关于微血管并发症，充足的证据表明，严格的血糖控制对终末期肾病、肾坏死、失明或临床神经病变的风险没有显著影响，也未发现HbA1c对风险影响的阈值。此外，这些并发症的发生率非常低(小于6%)。但是，“临床实践指南和已发表的声明，都提供了一致和自信的共识：100%的指南和77%-100%的学术和临床报告，都支持严格的血糖控制，以防止微血管并发症。”

     至于大血管并发症，证据一致表明，严格控制血糖对所有病因死亡率、心血管病死亡率以及致命性和非致命性中风均无显著影响。虽然有研究认为严格控制血糖对截肢具有保护作用，但考虑到这一结论是基于非常少的事件推断的，这一结论也不确切。

     严格控制血糖唯一具有保护作用的，是使非致命性心肌梗塞发生风险降低15%。

     心血管和糖尿病风险控制(ACCORD)研究结果，清晰地质疑了“严格血糖控制预防大血管并发症”的能力，动摇了这一共识。目前，64-79%的临床声明认为严格血管控制在大血管并发症预防中的重要性“不确切、可疑”，仅有极少数声明仍坚持认为严格血糖控制对大血管并发症有益。

     Rodriguez-Gutierrez博士指出，尽管有良好的证据质疑这一临床观点和临床实践，但多数指南仍推荐通过严格血糖控制以预防糖尿病并发症。这些专家共识和临床指南，引导大多数研究仅比较降糖药物在降低HbA1c方面的能力，而非降低糖尿病并发症风险方面的能力。

     美国FDA目前对降糖药物能否上市的标准，也仅基于降糖疗效判断，并不要求厂家提供这些药物在降低并发症风险方面的临床证据。然而，Rodriguez-Gutierrez博士透露说，当今至少有部分地区的2型糖尿病患者能够长寿，且极少出现这些并发症。

     因此，我们应当关心的也许是严格血糖控制以外的相关因素，以便更好解决糖尿病流行问题。

     文献

     Evidence doesn’t support tight glycemic control. http://www.mdedge.com/familypracticenews/article/111877/diabetes/evidence-doesnt-support-tight-glycemic-control

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