“宁治十男子，不治一妇人”的困境：张锡纯治疗月经病
2018/12/22 22:35:17 百年易筋堂
I导读：月经短少，方书恒责之血虚、肾虚或血瘀，治以养血、补肾、祛瘀之剂，《医学衷中参西录·治女科方》第一方——玉烛汤之主治；倒经之病位在冲脉，张氏制“加味麦门冬汤”治之；张氏治崩漏，独重冲脉，制“安冲汤”治之；闭经之病位亦在冲脉，张氏制“理冲汤”治之。
“宁治十男子，不治一妇人”的困境——张锡纯治疗月经病
作者/余国俊
近代名医张锡纯不唯在内科疾病造诣精深，而且擅治妇科病。爰采《医学衷中参西录》数则经验，略予探析，冀其有裨于临证。悖谬之处，尚盼指正。
月经短少
月经短少，方书恒责之血虚、肾虚或血瘀，治以养血、补肾、祛瘀之剂。而《医学衷中参西录·治女科方》第一方——玉烛汤之主治，实际上补出了月经短少的另一种证型，即月经短少与寒热往来或先寒后热并见之证。张氏认为，此证之寒热往来或先寒后热，既非阳虚或阴虚，亦非邪在少阳，而是缘于“妇女性多忧思，以致脏腑、经络多有郁结闭塞之处，阻遏阳气不能外达……”其月经短少者，乃因“血随气行，气郁则血必瘀，故往来寒热者，其月事恒多不调，经血恒多虚损”。换言之，此等月经短少之基本病机，在于阳气抑遏，阴血亏虚。
故张氏制“玉烛汤”，取黄芪之补气更能升气为主，辅以柴胡之升举，香附之宣通，以敷畅阳气；复取当归、生地滋养阴血，知母、玄参与甘草苦甘化阴以济之。
笔者揆度张氏之制斯方也，连方名亦颇考究。“玉烛”者，四季调和之意(《尔雅》释：“四时和谓之玉烛”)，观玉烛汤动静结合，刚柔相济，但得阳气壮旺而敷畅，阴血充盈，则阴阳燮理，寒热调和，月经复常矣。可惜张氏未尝附载验案，今人也鲜用之者。笔者近年来，治过若干月经短少患者，行经期间自觉先寒后热，一日发作数次甚至数十次，每次1～2分钟即止，均用此方化裁，疗效尚称满意。
倒经
张氏认为倒经之病位在冲脉。故陈修园借用《金匮要略》麦门冬汤治倒经，张氏盛赞为“特识”，而阐发其机理云：冲为血海，其脉上隶阳明，下连少阴。若少阴肾虚不能闭藏以收摄冲气，阳明胃虚不能下行以镇安冲气，致冲气上干，冲中之血亦随之上逆，倒经作矣。
麦门冬汤大补中气以生津液，有半夏一味降胃安冲，故可借用治倒经。但方中无补肾敛冲、活血化瘀之品，是其所短。故张氏制“加味麦门冬汤”，即在原方基础上，以山药代粳米补肾敛冲，加芍药、丹参、桃仁活血通经，开其下行之路。
张氏还承认，用此方治倒经间有不效。如倒经者兼大气下陷，其人脉象微弱，或微弱兼迟，两寸不起，呼吸自觉短气者，便用升陷汤治之，短气愈，倒经亦愈。
崩漏
张氏认为，崩漏与倒经之病势相反，但病位亦在冲脉。方书将崩漏之病因病机归纳为血热、血瘀、脾虚、肾虚等，然必为冲脉损伤，气化不固而下陷者，方有崩漏之虞。故张氏治崩漏，独重冲脉，制“安冲汤”，安定冲气以治漏下，“固冲汤”固摄冲气以治血崩，实有执简驭繁、驾轻就熟之妙。
其中安冲汤用黄芪、白术升补中气，冲脉上隶阳明也；用续断、生地补肾滋阴，冲脉下连少阴也；复用白芍敛肝，生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草固涩冲脉。因血崩重于漏下，固冲汤便在此基础上加重白术，重用萸肉易续断、生地，龙骨、牡蛎皆用煅者，复加棕边炭、五倍子收敛止血。脉象有热者加生地；凉者加乌附子；大怒之后，因肝气冲激血崩者，加柴胡。若服两剂不愈，去棕边炭，加真阿胶。
尤其值得称道者，张氏博览群书，择善而从，反复推荐《傅青主女科》治老妇血崩方，即“加味当归补血汤”，其方用生黄芪、当归各30g，桑叶14片，三七末9g(药汁送服)，若觉热者，加生地30g。经张氏多次验证，此方治少妇血崩亦甚效。
笔者早年治血崩恒喜用固冲汤，对初患血崩者，投之辄效。但对反复发作者，收效甚微，甚至无效。后遵张氏之荐，用傅青主之方，加生地30g，共救治十余例血崩者，一般服2～4剂，均能止血，血止后再缓图澄源、复旧，迄今尚无一例复发者。
闭经
张氏从《素问·上古天真论》“太冲脉盛，月事以时下”，推导出冲脉瘀阻，月经多闭的结论。故一如倒经、崩漏然，闭经之病位亦在冲脉。其治疗自应以调理冲脉为主。
张氏制“理冲汤”，特别推重三棱、莪术、鸡内金化瘀消癥通冲脉之功，同时配伍党参、黄芪诸补养药保护气血，俾瘀血去而气血不伤。且参、芪能补气，得三棱、莪术、鸡内金以流通之，元气愈旺；元气愈旺，愈能鼓舞三棱、莪术、鸡内金化瘀消癥通冲脉之力。所以，他对医者调气行血习用香附，而不习用三棱、莪术的状况颇有微词。
当然，他也承认单用及重用三棱、莪术有伤耗气血之弊，但他不仅能从药物配伍的角度，而且更能从脏腑整体恒动观的高度为自己习用三棱、莪术进行雄辩的阐释：“人之脏腑，一气贯之，若营垒连络，互为犄角，一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去而正气无伤损。”若病人身体羸弱，脉象虚数者，宜去三棱、莪术，加重鸡内金，因其能化瘀血，又不伤正气。
又制“理冲丸”，方中不仅有三棱、莪术，且有生水蛭，他认为“生水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也。”
以上两方，乃治实证闭经之属冲脉瘀阻者。倘因血枯经闭，饮食减少，灼热咳嗽，则用“资生通脉汤”扶脾阳、益胃阴、补肝肾，活血通冲脉。
综观张锡纯治疗月经病的经验，约有以下特色：
1、治病求本，以恢复冲脉之功能为治疗之重心。
冲脉虚者补之，谓之“安冲”、“固冲”；瘀者祛之，谓之“理冲”；虚而兼瘀者，以补虚为主，辅以祛瘀，谓之“资生通脉”；冲气上逆者，镇之、摄之，可谓“镇冲”、“摄冲”。
2、重视气血，尤其重视阳气之壮旺与敷畅。
因气旺则血盈，气行血亦行。
3、识精胆大，擅用祛瘀药。
如三棱、莪术、生水蛭等，人多畏其猛峻，张氏竟委之以重任，屡奏殊功；又擅将祛瘀药与补养药如黄芪、党参等等合用，且对合用之比例精心体察，反复验证，务令恰到好处，裨瘀血去而正气不伤。
4、独具慧眼，善于发掘古方。
如《内经》四乌贼骨一茹丸(即海螵蛸、茜草)，原治女子伤肝之病，时时前后血。经张氏深入发掘，穷究博考后，将海螵蛸、茜草作为药对入于治崩漏方中，功效卓著，且经临床对照，确知其为不可挪移之品。足见张氏不唯功底深厚，慧眼卓识，而且勤于实践，勤于探索，故能有所开拓，有所建树。
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