女子纱布遗留体内死亡，一级甲等医疗事故，安全核查这样做！
2019/9/13 22:06:05亮叔 护理界
近日，女子引产后纱布遗留体内死亡事件，经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定，被定性为一级甲等医疗事故。痛定思痛，护士应该从这起医疗事故中得到怎样的经验教训......
案例回顾
近日，"四川女子手术后纱布遗留体4个月后死亡"事件内引起社会广泛关注。攀枝花市卫计委于11日在其官方网站公布了调查和处理结果。
这起因于手术滞留在患者体内的三块纱布。死者尸检报告显示：患者体内有一块纱布位于小肠肠壁破口处，另外两块纱布位于小肠肠腔内!司法鉴定意见是：因肠梗阻、肠破裂致急性化脓性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎导致的感染性休克死亡!
经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定，被定性为一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。
攀枝花市卫生计生委，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理：
吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》；
吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》；
吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》；
吊销巡回护士周燕《护士执业证书》；
暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动。
有人不禁要问：患者体内的3块纱布是哪来的？难道做手术时没有核对清楚，就缝起来了吗？
痛定思痛，我们为死者惋惜之余，作为专业医护人员，更应该从这起医疗事故汲取教训!
相关制度
2018年4月21日国家卫生健康委员会官网发布了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，要求全国各级各类医疗机构根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
其中第10条查对制度和第11条手术安全核查制度均提到医务人员在进行医疗行为时均要进行核对，内容包括患者身份、手术部位、手术方式、器械设备、药物、标本、医疗环境等多项信息。
国家卫健委官网关于手术安全核查制度的印发通知里，手术安全核查表上就有明确规定：患者离开手术室前医务人员共同确认手术用物清点是否正确。
法律法规和规章制度就是约束专业操作人员必须严格按照有关规定执行，既是对自身和医院的要求，更是对患者的负责!
指南解读
手术室护理实践指南(2018版)里手术物品清点章节提到：
①体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品，如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。
②手术物品清点时机共分四次，为手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。
③清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点，同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性，并在清点每项物品后即刻记录于记录单上。
④手术切口内应使用带显影标记的敷料(如下图)。
⑤物品数目及完整性清点有误时，立即告知医生并共同寻找，若找到应确认其完整性，未找到可用X线辅助查找，确认物品不在患者体内后，需主刀医生、巡回护士和洗手护士签字、存档，填写清点意外报告表，并向上级领导汇报。
临床应用
1.在手术过程中需要使用纱布时，应将纱布一端的带子朝向手术切口远端，以便手术人员清晰地看到纱布的数量。
2.原则上纱布和缝针一样应一块一块使用，必要时需多块同时使用、填塞止血时须谨记使用数量，洗手护士不定时清点纱布数量，以防遗漏。
3.当患者出血严重需要大体量纱布填塞止血，并且要关闭体腔保留填塞一段时间后再取出时，手术人员以选择特制整条纱布为先，无特制长条纱布时可以将多块纱布头尾串联起来，使其间接成为一整体，方便日后完整取出。遇此情况时巡回护士必须将手术情况、纱布填塞数量等信息进行记录并和主刀医生签名确认；择期行纱布取出手术时也需明确记录。
结 语
外科医生有句话：腹深似海。意思是指患者的肚子打开后可以轻易容纳手术器械、纱布、缝针等用物，所以必须小心谨慎，养成良好的习惯，培养严谨的安全意识，确保进出相同。
医疗安全重如山，即便细微至一颗螺丝钉也必须确认其数量及完整性。患者将生命交付于医护人员，我们更应该以专业的技能、按医疗相关制度严格执行，让医患关系上升到更高的高度。
文章来源： 中国护理管理 作者： 亮叔
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