那些不按常理出牌的“三查八对”
2019/10/19 22:10:37 护理界

    

    

     相关新闻：【#患儿死亡2护士输错药被辞退#】江苏省宜兴市卫生健康委员会通报：9月8日，5岁患儿朱某某因“病毒性脑炎”入住宜兴市人民医院，当班护士按医嘱为其输注“甘露醇”时误将“甲硝唑”静滴，患儿当晚因抢救无效死亡。经初步调查，确认当班护士违反操作规范，已对2名当班护士作出辞退的决定，将对相关人员依法依规作出处理。目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致。

     点 评

     相关的错药过期药用在患者身上的医患纠纷案例，我们见到的已经太多太多，但是，还是不断有同样的失误发生。

     多一份核对，少一份差错。

     《查对制度》不仅针对护理人员，还有药房司药。如果药房司药在发药前进行核对，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。这瓶过期的碳酸氢钠注射液就会从中查出，从而，从源头上消除了这起差错事故的隐患。

     护士接药时，进行复核了吗？最规范的用药前查对，是双人查对，显然，这起不良事件，不仅未进行双人复核，就连单人查对，也不到位。正应了事发医院医务科所表示的：护士没有进行三查七对。

     三查七对：三查：操作前 、 操作中 、 操作后；七对：床号，姓名，药名，浓度，剂量，方法，时间。而现在在临床，已是“八对”，加上对有效期。如果本案中的护士在用药前查对了药品的有效期，那这起用药不良事件就能得到有效规避。

     当然，事发医院不仅是药事、护士工作有缺陷，药品管理中也存在着明显的漏洞。这瓶失效了近一年的药物，在药房里的时间肯定比这一年还要长啊，药房每半年就要进行大盘点，这瓶药液是如何一次次蒙混过关，一次次躲过医务人员的眼睛的？个中原因值得深思!

     打针发药做治疗，双人核查不可少。

     单人查对，容易存在漏洞，护理安全管理上还有一个防范差错事故的“法宝”——双人核查。一个人的防范能力还是有限，但是，双人核查，相对就要严谨、规范，护理人员的注意力高度集中，保险系数也会成几何倍数的增加。

     但是，双人核查虽保险，但却被护理人员所忽略。单人值班的排班模式受一定条件的限制不说，就是双人排班模式，仍有部分护士会把“双人核对”流于形式，或成为一句空话。

     这是护理管理上需要强化培训的地方。各级护理管理者可以此案例为戒，加强临床护理人员“双人核对”的教育，使之在临床真正开花、结果，使这个概念，在护理人员头脑中根深蒂固、牢固生根。

     多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故。

     护士是患者用药的“终结者”，有责任为患者把好用药安全的最后一关。在为患者用药的最后环节，护士拿起药液把输液管上的进液针头往里面插入的环节，一定要做好最后的核查，这最后一眼，弥足珍贵!

     一瓶药液，从药库、药房、治疗室、病房，用到患者身上，中间有多个环节，护士处于整个环节的终点，最后一个环节，经由护士的手，药液就流到了患者的血液循环系统，用到了患者的身上，一线护士，即使你每天再忙，也不要忘了护理人员这最后一关，你一定要多看一眼，为患者把好这至关重要的最后一道安全防线!

     来源：中国护理管理

     -课程推荐-护理管理师 | 健康管理师 小儿推拿保健师 | 母乳指导 | 产后康复师小儿推拿师资班 | 母乳指导讲师 | 中医康复技术养老护理 | 口腔专科护士 | 母婴护理护士资格 | 初级护师 | 主管护师

    

     点击“阅读原文”，报名课程>>

    http://weixin.100md.com
返回 护理界 返回首页 返回百拇医药