书写护理文书，哪些内容能省，哪些不能省？

书写护理文书，哪些内容能省，哪些不能省？
2021/2/20 21:48:24 护理界

简化护理文书、减轻护士负担。如何简化护理文书书写，把护士的宝贵时间用在刀刃上？这是个现实命题。

     护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。近年来，随着优质护理服务的全面开展，为了使护士有更多的时间服务于临床，简化护理文书显得尤其重要。

     那么护理文书书写有哪些内容呢？

     1、体温单

     a.体温≥39℃以上，实施降温措施，降温后0.5---1H需要复测体温。

     b.入院录入身高体重，住院期间体重一周1次。

     c.血压记录：一级护理每天1次，二级护理每周2次，三级护理每周1次，如有医嘱者根据医嘱要求测量后记录。

     d.大便记录：灌肠者(E分之几)保留灌肠除外，尿量、出入量按医嘱记录。

     e.请假患者要体现。

    2、医嘱单

     输血、皮试患者要双签名。药物、治疗、护理的临时医嘱和所有长期医嘱都要签名。化验项目、检查项目不需要签名。

    3、护理记录单

     1)表格化记录：

     a.意识、瞳孔：入院时、意识障碍、病情变化、危重时评估。

     b.生命体征：监护仪(一般每小时记录一次，按医嘱情况)，按级别记录。

     c.出入量：按医嘱记录(选代码，量要精确，膀冲不计)

     2)基础护理项目：Barthel评分≤40分，每日记录2次；

     3)中医特色护理项目：记录代码(切记勿漏记)

     4)病情变化及处理

     a .首班记录8小时内完成；

     b .首次护理记录：基本信息填写完整，内容包括本次入科后的主诉、阳性症状、体征、异常评分及主要治疗和护理处置；执行中医护理方案及优势病种的病历，需有四诊(望闻问切)内容、辩证施护和使用中医护理技术的措施体现；

     c.病程护理记录：所有级别的患者应在病情变化时随时记录，危重患者病情稳定记录至少每班1次。另外患者按病情需要书写；

     d.若Barthel评分≤40分，基础护理参照一级护理执行；

     e.使用监护仪的患者，按医嘱或病情具体要求时限记录；

     f.在实施中医特色护理前后进行护理评估，对实施的方法进行描述和疗效评价；

     g.各引流量体现在护理记录单或体温单上；

     h.转科记录：描述转科时的病情，根据病情选择合适的转科交接单；

     i.出院记录：描述患者出院时的身心健康状况，病情及转归情况。

     j.日间护理记录单:做好交接及病情记录。

    4、评估单

     入院评估单

     1)中医分型：中医护理方案及优势病种病历要写，其余(/)；

     2)简要病情：包含患者主诉、发病过程、既往史、过敏史、手术史、简要用药史；

     3)转科、虚拟归还时均不需重新评估。

     每日评估

     每人每天评估，暂不打印，可查阅。

    5、知情同意书

     1)入院宣教、入院须知

     2)预防住院病人坠床/跌倒告知书

     3)住院患者压疮高危压疮告知书

     4)保护性约束知情告知书

     5)PICC知情同意书

     6)刺激性药物经外周静脉用药风险告知书

     以上表单做好各类知情同意书的告知和监护人签字

    6、专项护理评估

     1)坠床/跌倒评分表≥4分，制定护理计划；

     2)压疮风险因素评估表≤12分：制定护理计划；

     3)Barthel≤60分，提出护理问题，Barthel≤40分，护理记录单基础护理一天记录两次。

     4)疼痛评分≥4分制定护理计划，用药处理后，按时间要求复评后再连续评3班，在体温单和护理记录单上记录。疼痛评分<4分的患者，根据护理级别记录护理记录单；体温单上每天记录一次。

     5)格拉斯哥评分表、精神科噎食风险评估表、精神科三防护理风险评估表，根据患者具体病情，按需求评估。

    7、护理计划

     1)首先制定出院计划，要求护理目标与健康宣教内容一致，目标最重要的选一项，体现个体化；

     2)接下来护理问题：最紧急、危害生命的先提出；

     3)制定护理目标

     a.预期护理目标分两类:在较长时间内(数周或数月)能够达到的目标为远期目标。在较短的时间内(1周或1天甚至更短的时间)能够达到的目标为短期目标；

     b.目标以患者为中心，目标可测量、可及性；

     c.目标只能一个；

     d.目标是努力的方向，是预期目标，但不一定都能实现和达到；

     f.措施均围绕目标开展的护理活动。

     在书写合作性问题时，切记写上“潜在并发症”，有了这部分才能说明此情境是需要护士参与干预的，否则就会被人误认为是医疗诊断。

     4)制定护理措施

     a.护理措施是护士为病人提供的工作项目及其具体实施方法，为协助病人达到目标而制定的。

     b.对于现存性、危险性护理诊断以及合作性问题，制定护理措施的重点各有不同。

     对于现存性护理诊断，措施应着重：

     ·减少或去除相关因素。

     ·监测状态的进展。

     ·教育病人进行自我照顾，防止诊断的再次产生。

     对于危险性护理诊断，措施应着重：

     ·减少或去除危险因素。

     ·预防诊断的产生(鼓励病人共同进行)。

     ·监测疾病的发作。

     对于合作性问题，措施应着重：

     ·监测问题的发生。

     ·与医生共同处理。

    8、健康教育

     a.有宣教对象能力评估，内容体现个体化，针对性；

     b.教育内容丰富(入院、疾病、特殊检查和护理操作、药物、手术、饮食、康复锻炼、中医技术、跌倒、压疮、出院等)；

     c.同一内容第一次选项为首次，之后就选再次。

    9、使用表单

     ·各类评估单：坠床/跌倒评分表、压疮风险因素评估表、Barthel评分表/GLS评估单、保护性约束评估单、每日评估单、导管评估单。

     ·各类交接单：《侵入性检查治疗交接单》、《介入患者交接记录单》、《高压氧治疗患者交接记录单》、《转运交接记录单》、《手术患者交接记录单》等各类表单的使用，根据病人具体情况选用，准确、如实记录。

     新版护理电子病历的使用，表格化的文书，更加及时、规范、准确、真实，简化了护理书写形式，提高了护理书写的质量和效率。新护士在进行临床护理过程中要始终坚持秉承“做你所写的，写你所做的”，为护理记录提供举证，让护理文书成为减少纠纷隐患的有效保障。

     来源：护理传真

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