历经7天紧张抢救，我们创造了一次惊心动魄的医学奇迹
2021/8/16 21:38:59 护理界
导语
近日，一名产妇在毫无异常的情况下突发羊水栓塞及弥散性血管内凝血症(DIC)。
聊城市第二人民医院产房、产科、妇科、重症医学科、手术室、麻醉科、输血科、心内科、新生儿科、导管室、CT室、超声科、心脏超声科13个科室全力以赴、协同作战，历经7天的紧张抢救，终于将产妇及婴儿从“鬼门关”拉了回来，创造了一次惊心动魄的医学奇迹。
16：43分，在不间断的心外按压中患者到达手术室。
16：45分，患者恢复心跳，心肺复苏时间持续长达23分。“患者可能是羊水栓塞，同时警惕肺血栓塞栓塞”，“立即进行床旁心脏超声检查!” ，“麻醉的同时紧急剖宫产术!”，“患者可能出现DIC，准备大量红细胞、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物!”，“通知新生儿科准备接收新生儿!”在重症医学科主任的指挥下，抢救紧张而有序的进行着。16：52分，成功娩出一男婴，从产妇心跳骤停到剖出胎儿时间为25分钟。新生儿出生时无自主呼吸、无自主活动，新生儿科医护人员立即进行心肺复苏、气管插管等抢救措施，5分钟后抢救成功，立即送往新生儿科继续抢救。16:55分，产妇出现子宫收缩乏力。17:01分，手术创面渗血不凝。“不好，预计的DIC低凝期到来!立即输冷沉淀20u、血浆800ml、输碳酸氢钠纠酸、补钾……”
我院领导及各科室负责人到场指挥，并紧急进行病例讨论，制订抢救方案，协调血源。
20：10分，转入重症医学科。转入重症医学科后继续补充大量红细胞及凝血因子、血小板等治疗。
次日凌晨3点，患者血压进行性下降、血红蛋白下降，腹腔内出现巨大血肿，患者全身湿冷，瞳孔一度再次增大至5毫米，对光反射迟钝。两种升压药已用到最大允许量并大量输血，患者血压不能维持，大家的心又一次紧张起来。
8：00点，院领导及各科室负责人等进行了病历讨论，同时连线北京协和医院重症医学科刘教授进行了远程会诊。11:25分，到达介入科行血管造影，发现右侧腰动脉出血，行弹簧圈栓堵成功后返回重症医学科。患者当天下午清醒!在重症医学科继续大量补充血液制品，纠正DIC，患者病情再次平稳。7月25日拨除气管插管，撤出呼吸机成功。7月26日转入产一科继续治疗。次日患者已可下地行走；经新生儿科精心救治，目前新生儿状态良好。
羊水栓塞是死亡率极高的产科急症，发生率约1/40000，死亡率可达80%，尤其重症急性羊水栓塞，极难抢救。
羊水栓塞后往往随即发生DIC，体内凝血因子消耗殆尽，死亡率极高，需要立即在短时间内大量补充血液制品。
本例患者为突发重症，瞬间心跳停止，抢救过程中共57人参与抢救.各科室密切配合，协同作战，共同打赢了这场生命的保卫战。8月3日患者顺利出院! 患者经过了心跳骤停紧急抢救、紧急剖宫产、新生儿抢救、弥散性血管内凝血病抢救、紧急介入栓塞止血等一系列过程，任何一个环节都需要医务人员知识、技术、熟练度、配合的高度统一才能完成。
羊水栓塞相关知识
羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism，AFE)作为产科危重急症疾病之一，是产妇在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、过敏性休克、DIC、多脏器功能衰竭甚至猝死等一系列严重的综合征，通常表现为分娩时或分娩后突然出现呼吸困难，面色青紫和休克，可伴有咳嗽、烦躁不安、抽搐、昏迷，如果不能及时诊断和救治，极易危及产妇性命。近年来随着研究的深入，AFE被认为是类似过敏性休克的超敏反应，羊水进入母体血液后引起一些血管活性物质的释放，导致肺血管的极度痉挛收缩和肺动脉高压，迅速引发循环、呼吸衰竭和消耗性凝血，从这点上来认识AFE，将其更名为“妊娠过敏反应综合征”应该更为恰当。羊水栓塞虽有病理诊断依据，常常需根据产妇临床表现及相关实验室检查进行临床诊断，因此，需要产科、麻醉、影像、检验等多学科紧密合作，共同完成AFE产妇救治。
典型羊水栓塞表现为“三联征”： ⑴急性发生的低血压或心脏骤停； ⑵ 急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止； ⑶ 凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据,或临床上表现为严重的出血， 但无其他可以解释的原因,有些人以凝血功能障碍为首发症状。
护理措施
1.预防
(1)分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。
(2)人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。
(3)正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。
(4)对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。
2.配合抢救护理
护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药并作详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料。
(1)解除肺动脉高压，纠正呼吸困难，以最大限度地促进呼吸。增加氧气的进入以维持生理功能。
①平滑肌解痉药物的应用
②吸氧，防肺水肿，是一个非常重要的措施，严重者加压给氧，必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善。
(2)补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。①首选新鲜血液或低分子右旋糖酐24h内输注500～1000ml即能补充血容量又能输入凝血因子。②确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头。必要时开放2～3路静脉。
(3)抗过敏 早期使用大量抗过敏药物，常用琥珀酸氢化可的松300～500mg，先用200mg静脉推注继而滴注。或用地塞米松20～40mg(先用20mg静脉推注继而滴注)。
(4)改善和纠正凝血功能障碍，早期的高凝状态使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已进入纤溶状态，应禁用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、凝血酸，并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子。
3.严密观察加强护理
①专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。
②留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。
③定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。
④防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。
⑤配合做好实验室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。
总结
一旦发生羊水栓塞，医护都需冷静、沉着，抢救工作有条不紊，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织。如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制，对于家属焦虑的心理表示理解，允许询问并向家属介绍产妇病情的实际情况，并指导避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。待病情稳定后，针对具体情况，指导康复和提供出院指导。
参考文献：
[1]熊燕黎，宋成文，刘烩. 羊水栓塞致心脏停搏抢救的有效护理[J]. 中国实用护理杂志，2014，30(2)：25-27.[2]方鹏，李雅岑. 1 例凶险性前置胎盘失血性休克合并羊水栓塞致心跳骤停患者的护理[ J]. 中国实用护理杂志，2014，30(13)：59-60.[3]中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016 中国心肺复苏专家共识[J]. 中华灾害救援医学,2017,5(1) ：1-23
来源 | 护士网
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