记录出入量真那么简单？五个案例带给你这些思考
2023/4/10 20:30:00 护理界
记录出入量是护理人员的一项重要的工作，尤其是ICU的护士。ICU的患者随时都可能发生病情变化，可能出现水、电解质平衡紊乱，因此，ICU的护士必须准确的监测患者的液体出入量，以便为医生提供诊疗依据，也可减少相关并发症的发生。
案例一
患者为重度颅脑损伤患者，夜间患者发烧，最高39℃，遵医嘱给予患者吲哚美辛栓肛塞，半小时后患者满身大汗，体温降到37.8℃。遵医嘱给予患者补液治疗。值班医师睡觉前交代责任护士，明晨出入量走平即可。责任护士估算着差不多能达到要求，结果第二天早晨液体平衡+1000ml。值班医师不愿意，埋怨了责任护士。责任护士很不开心，其他护士问了一句，昨天的汗液估算进去了吗？于是责任护士加上汗液量，差不多达标，便汇报了医师。
案例启示：
护理人员常常忽视患者的不显性失水量【1】。
危重患者机体内失水量即为出量，包括显性失水量和不显性失水量。临床工作中，大部分护理人员在记录液体出量时漏记了不显性失水量。呼吸时的水分丢失与体表蒸发占不显性失水量的绝大部分，不易被肉眼所察觉，也称隐形失水。成年人每天约有 850 ml 隐形失水，体温升高1℃的话， 将有低渗液 3～5 ml/kg 自体表丧失，气管切开患者经呼吸道丢失的水分每日约为 800 ～ 1200 ml，汗液湿透患者一套衣裤时大约丢失体液1000 ml。该患者夜间用完吲哚美辛栓后大汗的量是完全可以计算进去的，却容易被护士忽略。
案例二
一脑出血患者，已成功脱机拔管，并且拔除了脑室引流管，计划第二天转出ICU，结果患者夜间尿量较多，责任护士有想到可能有尿崩的情况，但是又考虑到患者有用甘露醇，并且白天补液量也较多，就没有及时通知医师，结果次日晨，平衡-3700ml，医师不悦，劈头盖脸的批评了责任护士。
案例启示：
及时、随时记录、总结出入量，并及时反馈给医师。
在实际临床工作中，尿量易受水负荷状态、药物，特别是利尿剂等多种因素的影响【2】，会出现尿量增多的现象，如果在排除了以上情况后，患者的尿量仍然较多，需要及时评估液体平衡情况，并及时汇报给医师，以免患者平衡负的太多而出现血压低等其他并发症的发生。
案例三
一多发伤患者，血尿明显，怀疑膀胱破裂，遵医嘱给予3000ml的生理盐水持续膀胱冲洗，但是患者排出的量明显比膀胱冲洗进入的量要少。医师问责任护士：“你们的出入量怎么记录？”
案例启示：
严格准确记录患者出入量，尤其是冲洗引流时。
我们要严格准确记录出入量，尤其是冲洗引流的患者。该患者为怀疑膀胱破裂，持续膀胱冲洗，进入的量与出来的量明显不同，一定要严格准确记录，并且汇报给医师，以免延误病情。其他冲洗引流，如腹腔内冲洗引流等也要严格按照冲洗液的进量和出量来测算液体的丢失量。
案例四
一脑出血患者，医生交代责任护士，次日晨不要让患者平衡负的太多，1000ml以内就可以。结果责任护士次日晨总出入量时发现，患者负了1500ml，于是将剩余的液体约500ml也总进了入量里面，才勉强达到了医生的要求，顺便加快了一些输液速度。
案例启示：
液体入量与实际的液体入量不统一。
我们早上7点总出入量时，如果液体没有完全输进去便算入了总入量里面，就会导致实际入量与记录量不一致，会影响对患者病情的观察和判断。假如液体没有全部输完应减去剩余液体量，按照实际输入量核算总量，从而避免不准确结果对医护人员病情判断的误导【1】。
案例五
一脑梗死患者，计划转科，突然出现大便“拉成河”的现象，大便滴滴答答的都流到了地上，责任护士立即通知医师，查了大便常规及血常规，显示患者为应激性溃疡导致的大便量多，呈咖啡色。遵医嘱给予了止血药物及抑酸及生长抑素静脉泵入。护士粗略的估算了一下大便量1000ml。一小时后患者再次出现了“拉成河”的大便，整个垫子都湿了，还流到了蓝色中单上，粗略的估算了一下，800ml，于是通知医师，进行了补液治疗。
案例启示：
估算数据因个人主观性存在差异，使数据准确性不足。
对于不能测量的项目，如大便、痰液、渗出液、汗液等等，如果估算的话，会因为每个护士的主观性而存在差异，使数据准确性不足，从而会影响医生对病情的判断和处理。对于这些项目，我们应该进行一定的换算，或者使用相应的工作进行测量，如对出汗和渗出液的计量可分别采用称量衣服和敷料纱布重量增多的方法，对于上面这个患者，我们也可以采取称重的方法，称得的是重量，可能存在一定的误差，但总比主观性估算的值参考价值要高。
说到称重法，笔者要说了，对于大便量的收集，实际上称重法是对单位的一种混淆，明明是重量，我们非得记录成液体量。对于大便量的记录，笔者一直以来都想追求一个除了称重以外更好的方法，不知道大家有没有好一点的方法方便给分享一下啊？
那么，护士怎样才能记好出入量呢？
1、
明确自己的责任
要明确自己的责任，即患者的出入量是当班责任护士记录的。
护理分级中的特级护理中也明确的规定，我们护士应准确测量出入量，为治疗提供准确的数字，以便医师对患者进行准确的治疗。
2、
端正自己的态度
我们只要一时还是患者的责任护士，就要一时对患者负责。根据实际情况亲自测量并记录，杜绝态度不端而影响患者的治疗效果。
3
熟记出入量的相关概念
熟记出入量的相关概念是准确记录出入量必须掌握的内容，只有这样才避免出入量漏记、少记、错记、误记、多记等现象的发生。
4
拥有准确的测量工具
工具不合适往往会出现出入量记录不准确，进而影响患者的治疗。因此科室里或者医院里需要高度重视出入量的管理，有必要为临床护士提供准确的测量工具。
5
掌握出入量的记录方法
①对于液体，可以用带有刻度的工具进行测量；
②对于不能准确测量的非液体类，可以用称重的方法，即，将含有出入量的容器直接称重，减去基本重量，得到的则为实际出量。临床基本都这样做，但这样做实际上还是存在单位的混淆，及重量即为出量。笔者认为应当进行相应的换算，但是没有换算标准，至少我们应当再估算一下其中的含水量，但是估算往往又会因为个人的主观性而存在差异，进而影响准确性。呃……挺矛盾的!
6
重视出入量记录的薄弱环节
常见记录较为薄弱的环节有饮食、粪便、汗液、渗出液、不显性失水等，我们要高度重视，虚心向经验丰富的护士吸取经验，尽最大的努力做到记录准确。
7
严格按照医师要求随时记录、总结并反馈给医师
每个病人对出入量都有不同的要求，我们要严格按照医嘱记录出入量。及时进行出入量的总结，并及时汇报给医师，以便医师对患者治疗方案进行及时的调整进而达到最佳的治疗效果。
参考文献：【1】葛世伟，等.危重症患者液体出入量记录存在的问题及对策[J].中国继续医学教育.2018,10(35):193-195【2】王晓晶，等.肾部分切除术后患者出入量观测的最佳时间窗及对急性肾损伤的预测价值[J].中华现代护理杂志.2018,24(31):3754-3759
来源：中卫护研院
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