PICC置入成功后，几个不可忽视的护理问题！
2023/4/21 20:30:00 护理界
导读
经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)，是一项方便、有效、创伤小、安全性高、并发症少的置管技术，具有穿刺点表浅、直观、操作简单、成功率高、留置时间长等优点。由于其操作易掌握，可留置1年等优点目前已在临床广泛应用。然而，在PICC成功置入后，有几个问题是不可忽视的，下面通过两起不良事件进行说明。
案例一
一位名叫高某的男性患者，今年59岁，前往放射科进行造影检查，带有PICC导管。在注入造影剂的过程中，放射科护士发现导管出现裂缝，立即停止注射，并进行了X线检查。结果显示导管体内也有部分断裂，因此需要介入科的协助来取出导管。事情发生后，患者的家属非常激动，多次围攻放射科的工作人员。医院方面向患者道歉，并承担了全部费用。然而，这一事件导致患者需要承受不必要的手术，同时医护人员形象也受到了很大的影响。
案例二
一位82岁的男性患者患有胃癌，医生采用超声引导下置入PICC导管。患者的双上臂的贵要静脉均有分支，医生在综合评估后选择条件略好的右上臂进行穿刺。穿刺过程非常顺利，X线证实导管的尖端位于上腔静脉第3肋。次日换药时，穿刺部位没有渗血。然而，在术后第5天，穿刺点周围突然出现了大量出血，血液沿着导管流出，皮下组织柔软。
医生立即给予局部加压包扎，注射肌肉止血药30分钟后出血才停止。医生分析认为，出血的原因是患者在睡眠时置管侧卧位时间过长，导致压迫而引起。第二天，当患者起床并用力撑床时，又有少量出血，但经过止血处理后未再有新的出血。
案例分析
从下面两个案例可以看出，成功植入PICC并不代表一切顺利，这只是一个开始。在维护和观察方面需要非常谨慎。虽然PICC作为一种新兴技术已经得到广泛应用，但仍然有相当一部分医护人员不了解如何正确使用和维护。
临床上使用的PICC导管有两种类型。一种是传统的单腔导管，不能承受高压，不能进行静脉注射造影剂，也不能进行中心静脉压(CVP)监测。
另一种是新型耐高压注射型导管，包括单腔、双腔和三腔三种导管。这种导管能够满足重症患者和肿瘤患者的复杂长期静脉治疗需求，并适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂以明确诊断和评价疾病治疗效果的患者。它们是末端开口式导管，可以进行中心静脉压检测。在超声实时引导下操作，风险很小，不会出现气胸和血气胸等并发症。然而，由于价格等原因，目前临床使用最多的仍然是传统导管。
案例一发生的原因是对患者的宣教不够充分，非专科护士知识不足。案例二中，医务人员做了详细的宣教和正确的维护，但患者认为这是夸大其词，坚持自己的意见。
因此，正确的健康教育和术后观察对于患者的遵循情况和治疗效果非常重要。
一、那么如何为患者进行健康教育呢？
1.在《PICC置管长期护理手册》中详细记录患者各项指标后，置管就有了一个相当于身份证的手册。在进行治疗和维护时，必须携带此手册。
2.在24小时内，置管侧上肢不能过度用力，48小时后可以从事一般日常工作，如擦桌子、扫地、洗碗等，但应该控制活动幅度，避免使用置管侧手臂进行重体力活动，宜不超过5公斤。还需要注意观察穿刺侧的导管是否有折损或折痕。
3.禁止在置管侧手臂上方扎止血带或测血压，衣服的袖口也不应过紧，特别是在冬天穿脱衣服时，要防止导管被带出。
4.在进行CT和MRI检查时，医务人员应根据导管的材质选择是否能在此导管上进行造影剂推注。如果到外地或其他医院就诊(输液、维护时)，应提醒护士使用10-20毫升注射器。
5. 为了避免导管被切断，必须禁止接触锐器和锋利的物体。 6. 在进行置管沐浴时，需要先用一块干毛巾包裹在穿刺部位，并用保鲜膜在置管穿刺点上下10cm处缠绕3-4圈。然后使用胶带或橡皮筋封闭好保鲜膜的上缘和下缘。沐浴可以在换药维护前进行，但禁止盆浴和泡浴。沐浴后需要观察穿刺处贴膜是否潮湿，如果是，需要及时至医院更换贴膜。 7. 对于携带PICC患者，每周应定时到医院进行导管的专业护理，包括消毒、冲管、更换接头和敷料。
8 如发现以下情况应及时就医：
(1)透明敷料污染、卷边、潮湿等导致导管不完全脱落时。
(2)穿刺点及周围皮肤有瘙痒、皮疹、红肿、肿胀、疼痛、有分泌物，活动障碍等异常情况时。
(3)输液时疼痛、液体不滴、缓慢等。
(4)导管内血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况
(5)导管断裂或进入体内。
(6)置管侧的手臂有水肿或胸部有麻木、疼痛、烧灼感，呼吸困难时。
(7)排除其它因素引起的发热。
二、发生以下情况时如何处理？
1 导管回血的处理：
置管侧肢体静脉压力增高时较易造成回血。量较少且时间短可以进行冲管，保持通畅；如量较多，时间较长，已有部分或全部堵管，不可强行冲管。冲管后可以使用少量的稀释肝素钠溶液封管，以预防堵管。 留置PICC期间，尽量避免剧烈咳嗽等导致静脉压增高的动作及置管侧肢体反复屈伸运动。
2 预防导管穿刺侧血栓形成：
(1) 冬季应保暖，促进上肢血液回流，以减少血栓形成的风险。
(2) 管道插入的肢体应避免过度活动，以防止导管随肢体运动而增加对血管内壁的机械刺激，从而减少机械性静脉炎的发生。若发生静脉炎，应及时更换水胶体敷料，以避免进一步发展成血栓性静脉炎。
(3) 在病情允许的情况下，每天饮水量应为2500毫升，多吃蔬菜和水果，以稀释血液，降低血栓发生的风险。
(4) 应加强插管侧手部的活动，以促进血液循环。
(5) 睡眠时，应避免长时间压迫置管侧肢体。
(6) 当插管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适症状时，应及时回医院就诊，以便及时处理。以上措施均可帮助预防静脉血栓的发生，提高治疗效果。
3 机械性静脉炎的处理：
为避免该疾病转变为慢性炎症，以下措施应立即采取：
(1) 指导患者抬高患肢，以便促进静脉回流，减轻局部水肿。
(2) 对静脉炎部位应用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏进行涂抹。
(3) 进行75%乙醇溶液的湿敷：这可具有局部麻醉和镇痛的功效，能够减轻疼痛症状并提高患者的舒适感。同时，乙醇溶液具有强穿透性和血管扩张的特点。在使用药物之前，先使用75%乙醇溶液进行局部湿敷10分钟，以促进药物更好、更快地吸收。
(4) 进行50%硫酸镁溶液的湿敷：硫酸镁具有高渗透性，可迅速消退局部炎性水肿，同时镁离子可保护血管内皮细胞并增强其完整性。由于硫酸镁易于在空气中结晶，因此应使用保鲜膜包裹，以保持纱布湿润。
(5) 可以使用如意金黄散加蜂蜜或麻油调制成糊状后外敷，并使用无菌纱布进行覆盖，以达到局部湿润、避免污染的作用。
(6) 可以使用水胶体敷料、软聚硅酮敷贴等辅助伤口的治疗。
(7) 可以进行热敷或红外线照射。
4、细菌性静脉炎的处理：
可常规按照机械性静脉炎处理，症状较轻，予以水胶体敷料固定，还可选用庆大霉素、地塞米松湿敷穿刺点。如有脓性分泌物时应做细菌培养，取样前避免使用消毒剂，以免影响培养结果。遵医嘱抗感染治疗，如效果不佳时可考虑拔管。
总结而言之PICC在临床上应用广泛，为减少并发症的发生，医护人员应全程对患者进行健康宣教，了解注意事项和禁忌症，及时发现并发症并处理。护理得当，可保护外周血管，减轻病人痛苦，节省医疗费用，提高工作效率及患者满意度。
来源：中国现代护理杂志
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