压疮/压力性损伤预防和治疗的指南解读
2023/4/24 20:30:00 护理界
1 、压力性损伤的定义和分类
压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。
1.1有压力性损伤风险的特殊人群
在前往或往返于医疗机构( 如救护车或在急诊室等待入院) 的患者处于长时间不动的状态，可能有较高的压力性损伤风险，这一点在临床工作中易被忽略。新指南在有压力性损伤风险的特殊人群中新增“转运途中的患者”，提示应加强医务人员对转运途中的患者也可能发生压力性损伤的意识，并尽快将患者从硬板床转移到普通病床上。其他有压力性损伤风险的特殊人群包括重症患者，脊髓损伤患者，姑息治疗患者，肥胖患者，新生儿和儿童，社区老年护理和康复机构的患者及手术室患者。
2.压力性损伤的预防
2.1风险因素与风险评估
新指南丰富了压力性损伤风险因素的推荐意见，考虑移动受限、活动受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，既往的压力性损伤史或压力点疼痛的患者以及糖尿病患者，有压力性损伤的风险。新增的推荐意见提醒临床工作者需关注有压力性损伤史以及压力点疼痛的患者。新指南将糖尿病作为一条正式推荐意见，证据强度和推荐强度均为最高等级，提示在临床工作中对糖尿病患者应尤为重视压力性损伤的发生。
2.2皮肤和组织评估
新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、激光多普勒血流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越来越准。
2.3预防性皮肤护理
新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其余部分无特别改动。
3. 压力性损伤预防和治疗的共同措施
3.1营养
越来越多的研究指出，营养不良与压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间有关[4-5]。新指南强调对有压力性损伤风险或有压力性损伤的患者进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划，推荐强度均由弱正向推荐改为强正向推荐，提示营养问题应得到临床医务人员的重视。
3.2体位变换和早期活动
患者的翻身频率应个性化，需根据个人的活动水平、灵活性和独立进行体位变化的能力，皮肤和组织耐受性，总体健康状况，整体治疗目标，舒适感和疼痛感来确定。
3.3足跟的压力性损伤
足跟部是压力性损伤最常见的部位之一，临床中应予以重视。新指南建议对足跟有压力性损伤风险和(或) 有 1 期、2 期压力性损伤的患者，使用专门设计的足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置足跟，而对于足跟有 3 期或更严重的压力性损伤患者，只建议使用专门设计的足跟悬挂装置抬高足跟，这三种方法都需使足跟完全减压，使压力沿着小腿分散，从而不会对跟腱和腘静脉产生压力。
3.4支撑面
与旧指南相比，新指南提出了更多具体的新型支撑面的推荐意见。
3.5器械相关性压力性损伤
新指南扩大了器械相关性压力性损伤的范围，不局限于医疗器械导致的压力性损伤，也包括手机、笔等日常用品导致的压力性损伤，该主题的题名也由“医疗器械相关压力性损伤”改为“器械相关性压力性损伤”。
4.压力性损伤的治疗
4.1压力性损伤评估与愈合监测
新指南强调对进行了适当的局部伤口护理、压力再分配和营养支持的压力性损伤，若 2 周内没有愈合迹象，需要对患者进行全面的重新评估，并且在测量压力性损伤大小和面积时，采用相同的方法以便对不同时间的测量结果进行有意义的比较。
4.2疼痛评估和治疗
压力性损伤为患者带来最直接的影响是伤口疼痛，在制定该指南时，对患者和照护者进行了以确定护理目标为目的的国际调查，结果显示，与照护者相比，有更多的患者将疼痛管理作为护理目标，这表示患者比照护者更加重视压力性损伤的疼痛，提示临床工作者不可忽视压力性损伤患者的疼痛体验。
4.3清洗与清创
对压力性损伤清洗和/或清创有利于创面的愈合，指南建议清洗压力性损伤和创面周围的皮肤，对怀疑或已有感染的创面使用有抗菌作用的清洗剂。
4.4感染和生物膜
对于压力性损伤的创面感染和生物膜覆盖，最重要的是及时发现，尽早对症处理，从而促进创面愈合。
4.5治疗压力性损伤的伤口敷料
伤口敷料可以用作压力性损伤的预防和治疗，应根据压力性损伤的分期和渗出液的量选择治疗性的伤口敷料。
4.6治疗压力性损伤的其他措施
对压力性损伤的治疗还包括生物敷料、生长因子的使用，生物物理学治疗和手术治疗。 参考文献：2019 版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》
来源：中卫护研院
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