值得夜班护士收藏的病情指引宝典
2017/12/18 护士笔记

    

     护士这个病情观察的哨兵，该什么时候吹响哨子呢？下面这份病情指引可以帮助夜班护士判断患者病情，及时通知医生处理，赶快收藏吧!

     夜班护士总是为该不该叫醒值班医生起床处置病人而犹豫苦恼。尤其是年轻护士，夜班零点以后病人有点风吹草动，不叫医生起来看看病人吧，总是心里忐忑不安，万一病人病情被耽误，自己可责任重大；可把医生叫起来吧，如果病人是意料之中的病情反应，又有可能被医生鄙视自己专业水平低，再说自己也会心疼梦乡中的医生战友而不忍心去打扰他们。护士这个病情观察的哨兵，该什么时候吹响哨子呢？下面这份病情指引可以帮你把握好这个度。

     当成人患者出现以下情况，请你果断地汇报医生!

     1.生命体征1.收缩压>160mmHg或<90mmHg或动态迅速上升或下降>30mmHg；

     2.心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分；

     3.呼吸次数>30次/分或<10次/分；

     4.腋温>39℃或<36℃；

     5. SPO2<90%。

     2.呼吸系统1.点头呼吸、潮式呼吸，自主呼吸停止；

     2.突发的呼吸频率增快或者减慢(呼吸次数>30次/分或<10次/分)，SPO2<90%或进行性下降；

     3.咯血、呼吸困难、突发胸痛、胸闷、紫绀；

     4.新发的皮下气肿或皮下气肿扩大；

     5.呼吸机故障或频繁报警；

     6.气管插管脱出或插管深度>24cm或<20cm(距门齿)；

     7.吸痰发现胃内容物。

     3.循环系统1.严重心律失常：频发室早、室速、快速房颤，心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分；

     2.心跳骤停；

     3. CVP>12cmH2O或<4cmH20；

     4.突发心前区疼痛，咳粉红色泡沫样痰；

     5.皮肤紫绀。

     4.消化系统1.突发呕血、黑便；

     2.腹痛、腹胀加重；

     3.腹泻频繁、量多，呈柏油样或水样便；

     4.剧烈呕吐。

     5.神经系统1.新发瞳孔直径>5mm或双侧不等大；

     2.对光反射消失或迟钝；

     3.新发意识障碍(意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄)；

     4.抽搐(新出现或频繁出现)。

     6.骨骼肌系统肌张力增高，四肢运动异常。

     7.内分泌系统1.毛细血管血糖值>12mmol/L或<4mmol/L；

     2.使用胰岛素强化治疗时，毛细血管血糖值<6mmol/L。

     8.泌尿生殖系统1.尿量<50ml/h、尿液颜色呈血性或尿色加深；

     2.怀疑尿管堵塞；

     3.尿道口分泌物呈血性、脓性，尿道口痛。

     9.外科1.引流管脱出：胸腔闭式引流管漏气或水柱波动不明显；

     2.引流量突然增加或引流液>150ml/h或性状改变；

     3.新出现腹膜刺激征；

     4.腹围快速增大/腹胀加重；

     5.胃管引流出非血性液变成血性液；

     6.伤口裂口或敷料有大量液体渗出；

     7.深静脉穿刺处红肿、化脓或静脉导管脱出。

     10.血气分析值1. PO2<60mmHgPCO2>50mmHg；

     2. PH<7.2或>7.55；

     3. K+<3mmol/L或>5.5mmol/L；

     4. HB<7g/dl。

     11.医嘱执行1.药物用法或用量与常规不符；

     2.医嘱不明确时。

     来源：中国护理管理

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