一线护理差错15例案例分析，护士必看！
2018/10/4 18:00:00 护士笔记
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例来自我们一线的护理工作的问题，希望对你和你的工作有所帮助!
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施
1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
原因分析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
原因分析
1、违反操作规程，没有详细询问用药史。
2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施
1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
原因分析
1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2、违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强学习，提高护理人员的安全意识。
2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
原因分析
1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
原因分析
1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3、基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施
1、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2、加强学习，提高护士主动服务意识。
3、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4、组织护士学习相关护理制度。
5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
原因分析
1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施
1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3、加强培训，提高护士的安全意识。
4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
原因分析
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
吸取教训及整改措施
1、召开科室护士会议，通报此事。
2、组织全科护士学习相关制度。
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
原因分析
1、当班护士违反了查对制度。
2、欠缺护患沟通技巧。
吸取教训及整改措施
1、要求每个护士都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
原因分析
1、护理安全意识差，工作不够专心。
2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对!”
2、向患者赔礼道歉。
3、赔偿病人当天的医药费。
4、当事人延迟时间聘用。
来源：网络
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