ICU患者睡眠障碍，你关注了吗
2019/1/30 18:00:00路平 护士笔记
睡眠障碍是指睡眠量不正常及睡眠中出现异常行为以及睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。
国内外研究发现 57.0%～80.6%ICU 患者存在睡眠障碍，且这种睡眠障碍甚至可持续至出院3个月后 。 睡眠障碍会导致机体功能紊乱，包括免疫功能低、记忆差、创口愈合差、活动能力降低、胰岛素抵抗以及疼痛感觉增加，同时增加死亡率。
ICU 患者的睡眠问题是当前医疗领域需要迫切关注的问题，医护人员不仅要对ICU患者睡眠障碍的问题进行关注和评估，更要采取有效地干预措施，帮助ICU患者提高睡眠质量。
那么，导致ICU患者睡眠障碍的原因有哪些呢？
有研究表明，ICU患者睡眠障碍的影响因素主要涉及个体、ICU环境、治疗管理等3个层面。
个体因素包括已存在的睡眠障碍、疼痛、疾病因素、焦虑等。
(1) 急性和慢性疼痛是 ICU 睡眠障碍的源由之一， 常伴有睡眠结构的改变。 调查发现，超过 50%的患者由于疼痛、插管后的异物感等不适导致了睡眠的中断。
(2) 有学者指出疾病的严重程度是睡眠中断的一部分原因，特别是重大疾病的严重程度可导致儿茶酚胺增多引起睡眠障碍。 此外，脓毒症产生炎症介质也可导致正常的睡眠模式被中断。
(3) 慢性的医疗问题，如慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停，往往与增加觉醒或减少睡眠深度有关。
ICU环境因素包括噪声、灯光等。
(1)噪音 噪音被认为是最常干扰患者睡眠的因素， 噪音占引起觉醒因素总量的 11%～24%。ICU 的噪音一般可达 55～65 分贝，峰值甚至高达80 分贝。
噪音的主要来源包括医疗设备，如监护仪、呼吸机及其他设备的报警声，工作人员的照顾活动和其他活动，如说话、走路、电话交谈等产生的声音或其他患者发出的声音。
(2) 照明 ICU 病房导致睡眠障碍的另一个重要环境因素是光线的影响。光线在调节人体生物钟睡眠 - 觉醒周期中发挥着重要的作用。 研究发现，ICU 测量到的光线水平超过 1 000 LUX，而夜间光线水平在 100～500 LUX 就可影响褪黑激素的分泌，300～500 LUX 即可扰乱昼夜节律。
患者受到光线的干扰，其睡眠结构遭到破坏，导致慢波睡眠增多和快速动眼期睡眠减少，平均总睡眠时间在不连续的 2.1～8.8 h。同时，由于 ICU 夜间护理活动多，很多照明光源又不具备可调节性，医护人员为了工作方便，不习惯关闭照明。
治疗管理因素包括频繁的医护活动、机械通气、药物因素等。
(1)护士夜间照护活动也是造成ICU 患者睡眠中断的因素之一。
研究证实，67%的睡眠障碍是由护理评估或护理活动引起的，包括和患者密切接触的护理活动， 例如呼吸治疗 、药物治疗 、静脉注射、静脉管路冲洗、创口护理等，护理评估包括生命体征监测、神经系统检查等。 ICU 患者每个夜晚因护理活动可能出现平均 51 次的睡眠中断， 尤其是在凌晨 2：00～5：00之间。
(2)机械通气 患者睡眠不安与呼吸机导管引起的不适、呼吸机频次的不恰当、呼吸机报警、恐惧不安等原因有关，非同步呼吸机模式也会导致患者睡眠障碍。
(3)药物因素 ICU 患者由于疾病的需要，常常会使用镇静、镇痛药。睡眠是一个自然的和基本的生物过程，具有周期性的睡眠结构，从而有助于生理恢复；而镇静是非自然状态，不支持正常的睡眠模式。
正常睡眠是去甲肾上腺素减少，但是在镇静过程中却是在释放去甲肾上腺素。镇痛药也会影响睡眠，改变患者的睡眠节奏。尤其是用吗啡来缓解术后疼痛，可以缩短非动眼期睡眠 3、4 阶段和动眼期睡眠，导致患者经常觉醒和浅睡眠。
除了镇静药和镇痛药，还有一些药对睡眠质量和结构造成负面影响，如正性肌力药物可以通过其对肾上腺素能受体作用而影响睡眠；β 受体阻滞剂由于抑制快速动眼期睡眠，可以对睡眠产生负面影响，并可能导致失眠及恶梦；喹诺酮类抗生素在脑中抑制 γ- 氨基丁酸 A型受体，从而扰乱了睡眠。
那么，我们采取哪些措施才能预防和减少ICU患者的睡眠障碍呢？
预防ICU患者睡眠障碍的措施：
1
优化环境
比如给予减少灯光的措施，如拉上窗帘，并放置一写着“患者睡眠”的字条在窗帘和门上；如果有些操作需要照明，则提供患者眼罩，研究结果表明，减少灯光的措施可以减少患者睡眠中断。
同时，调低电话音量至 40 分贝以下；23：00 检查并调低床边监护仪的音量及报警声至 50 分贝以下、 检查静脉输液及喂养管路并在 23：00 更换新的管路以防止报警声、在 1 min内处理报警、从 23：00～次日 5：00 调暗灯光至40 LUX 等降低噪音和灯光的措施， 均可以使患者的睡眠得到了明显的改善。
此外，通过及时维修损坏的仪器设备、 护士穿无声的鞋子、清洁工在 7：00～18：00 点之间完成清洁工作、工作人员互相提醒轻声讲话、房间的主灯在 23：00以后和白天休息的时间关闭、将刺眼的日光灯改变为自然柔和的灯光等方法减少噪音和灯光，都可以改善患者睡眠。
2
耳塞和眼罩的使用
模拟试验发现 ICU 环境使用耳塞和眼罩后不仅改善受试者主观睡眠质量， 而且还增加了快速动眼期睡眠，提高了夜间褪黑激素水平，减少了患者的觉醒。
3
白噪声(white noise)的应用
白噪声是一种连续的单调声音， 以共振的形式抑制来自外部环境的干扰声音，并具有舒缓的作用。
在ICU环境中加入白噪声后，ICU的噪音被掩盖，进而降低了患者的觉醒次数。白噪声的应用对 ICU患者有着重要的意义，而且操作方便，容易实施。
4
集中夜间护理活动
可以通过重新安排 ICU 患者白天和夜间的照护时间来改善其睡眠质量。
常规照护，如换床、洗澡、发药、常规放射检查、实验室检查，可以放到白天的时间；
夜间护理活动，如心脏监测、高低压报警检查、生命体征监测、翻身和改变体位、0：00～6：00 的抽血等可适当限制，特殊情况必须在睡眠期间采取某些护理措施时，应尽量将护理活动安排间隔 90 min，以减少患者的觉醒，因为90 min 是一个正常睡眠周期所需要的时间。
另外，还建议建立 ICU 睡眠管理制度，保证危重患者在休息时尽量不被检查和治疗打扰， 照护者尽可能集中完成床边照护活动， 尽量避免在晚上给予身体锻炼等。
但是在临床上，由于 ICU 患者病情危重、变化快、护理活动项目多，该措施实施时会有一定的难度。
5
合理选择机械通气模式
机械通气导致患者睡眠障碍的原因主要包括呼吸做功增加，中枢性呼吸骤停、气流改变异常、人机对抗等。
试验表明，压力控制通气模式更有利于提高患者的睡眠质量和数量。因此，合理选择通气模式对改善患者睡眠质量至关重要。
6
外源性褪黑素疗法
褪黑素是一种由松果腺分泌的神经激素，通常在晚上和清晨增高，白天处于抑制状态，灯光在褪黑素的合成与分泌中起着非常重要的作用。
由于ICU异常的灯光照射环境，使患者的褪黑素分泌机制发生变化，导致异常的睡眠型态。
目前，外源性褪黑素疗法被认为是一种促进睡眠的新的治疗方法。
口服褪黑素可以使快速动眼期和整体睡眠时间延长，睡眠潜伏期缩短，提高睡眠质量。
但是，关于外源性褪黑素的使用剂量尚无统一的定量标准，仍需大样本随机对照试验进一步研究。
7
提供睡眠指导
正确的睡眠指导能够改善患者睡眠质量。ICU护理人员可与患者交流其睡眠方式，尊重患者的睡眠习惯。入睡前评估患者的疼痛、不适等可能会干扰睡眠的因素且给对正确的处理。
准确的时间定位也有助于ICU患者睡眠，因此，有必要告知患者具体的睡眠觉醒时间或在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念。此外，音乐疗法、按摩疗法均可以改善睡眠质量。
睡眠障碍作为影响ICU患者疾病结局和生存质量的影响因素，应给予足够的重视。
临床医护人员充分应重视和评估ICU患者的睡眠情况，密切合作、合理应用镇痛镇静及催眠药物，达到患者的治疗目标。
根据患者疾病状态和治疗目标选择恰当的呼吸机模式并进行合理的参数设置，护士发现呼吸机波形异常后及时处理。采取减小环境噪音、夜间暗化病室等措施优化睡眠环境；征得患者同意后可在白天、睡前定时播放音乐，夜间提供眼罩、耳塞等促眠；并注意夜间操作集中化，为患者提供良好的睡眠环境。
还可以选择合适的物理治疗促进ICU患者恢复，进行心理疏导给予患者心理支持。通过以上多种措施，最终改善ICU患者的睡眠质量和临床结局，促进ICU患者康复。
来源：聊城市第二人民医院
参考文献：
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