小龙虾盛产旺季，一定要警惕这种疾病，转发让更多人知道
2019/5/20 17:58:22蒋志华 护士笔记

    

     患者中了高血钾"魔咒"？原因何在？重点关注什么？看看下面的内容~

    

    4月16日早上六点多，17床监护护士急匆匆地告诉笔者，该患者昨日CRRT时间14小时，血钾由7.2mmol/l已降至3.6mmol/l，酸碱失衡纠正后下机，可刚才快速生化血气示：血钾又升到了7.1mmol/l。

     笔者诧异，第一感觉是动脉血气的采取过程有问题，连忙亲自采集动脉血，再次检测的快速生化血气示：血钾7.1mmol/l。看来患者确实又高钾了。

     对于从事重症血液净化快14年的笔者，这种血钾升高的速度还是首次见到。他是一个什么样的病人呢？为何中了高血钾的"魔咒"？

    

    案例回顾

     患者，男，41岁，以左侧基底节脑出血，脑疝形成，高血压肾病，高血压病3级很高危组，双肾囊肿，左肾结石，4月9日于外院急诊行"左侧扩大骨窗减压及右侧侧脑室穿刺外引流术"，后于4月11日转入我院重症医学科。

     医嘱给予抗感染、冷静治疗降低氧耗、机械通气、控制血压、防止水电解质酸碱平衡紊乱等处理。

     入科时患者肌酸激酶基本正常，肾功能受损明显，但血钾2.6mol/l，尿量偏少。

     4月15日晨生化显示血钾7.2mmol/l,肾功能进一步受损,给予纠酸、促进钾离子细胞内转移紧急处理后，立即于9:30给予CRRT治疗，23:30达到医嘱预定时间下机。

     4月16日晨患者血钾又升至7.1mol/l，距离CRRT下机约6小时。笔者思索该患者快速升高的血钾状况不能用简单的肾功能衰竭期或尿毒症期来解释。

     笔者从患者所有异常的检查结果入手分析，发现患者肾功能持续恶化的同时，肌酸激酶也异常地增高(见检查结果图片)，肌红蛋白一直处于较高水平。

     那么问题来了：为何肌酸激酶会如此高呢？肌酸激酶与肾功能恶化，血钾快速升高又有何关系呢？

     查阅文献终于顿悟了该患者为何突然中了高血钾的"魔咒"。在谜团解开之前，大家需要了解以下相关知识。

    

    知识链接

     肌酸激酶(CK)，其作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，在骨骼肌、心肌、脑组织中含量最高。若CK高于正常值的5倍，并且同工酶CKMB/CK<6%高度怀疑横纹肌溶解。

     横纹肌溶解征(RM)指各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物(包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸)释放进入细胞外液及血液循环，并可致死的一组临床综合征。

     笔者通过该病例的追踪，不仅对横纹肌溶解征这个疾病有了进一步的认识，对如何较好地护理该类患者也有自己深刻的感悟，其体现在以下几个方面。

    

    护理措施

     1、结合该患者的检查结果及临床表现，该患者可能是一例颅脑术后严重感染所致的横纹肌溶解征。因病因罕见，不同于常见的挤压伤引起的横纹肌溶解，容易被医护人员忽视而错过最佳处理时机。

     2、从该患者电解质检查结果来看，横纹肌溶解会表现出严重的高钾和低钙血症，高钾主要是因为肌细胞溶解，细胞内钾的快速释放引起，而低钙则是细胞内释放的磷酸盐与钙离子结合，导致血清离子钙降低。因此对于该类患者的电解质应严密监测，预防高钾血症导致的心脏骤停。

     3、横纹肌溶解综合征最严重的并发症是肌红蛋白堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭，因此该类患者在肾功能正常的情况下应该进行积极的水化治疗，保证肾脏灌注，排出肾小管中的肌红蛋白，防止肾功能损害。监护护士要有目的性地观察尿量、尿液的颜色，若出现酱油色或可乐颜色的小便，常提示骨骼肌损伤较严重，大量游离的肌红蛋白通过肾小球滤过膜进入到了原尿中。

     4、医护人员应积极去除该类患者横纹肌损伤的病因或诱因，通过积极抗感染，防抽搐、降温、护脑、水化治疗等措施仍无法阻止肾功能恶化时，应将CRRT作为该类患者每日的常规治疗。

     5、重症血液净化护士应该明白在患者的诱因或病因尚未去除的情况下，肌红蛋白性肾功能衰竭的病人血清肌酐、血钾水平上升的速度显著快于其他原因引起的急性肾功能衰竭。因此该病例中CRRT停止未达6小时，血钾会快速上升至7mmol/l以上。建议采用35ml/kg.h以上的较大治疗剂量持续行肾脏替代治疗，必要时联合血浆置换治疗直至诱因或病因得到很好的控制。

     6、笔者特别提醒：时值小龙虾盛产旺季，但食用小龙虾引起的横纹肌溶解症报道并不少见，希望医护人员根据患者临床表现，重视相关病史的采集，对患者进行精准化治疗。

     参考文献:

     [1] Koyner.JL,Vaidya VS,Bennett MR,et al.Urinary biomarkers in the clinical prognosis and early detection of acute kidney injury[J].Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2154-2165.

     [2] 郑宁，张永利 .横纹肌溶解症的临床研究进展[J]. 大连医科大学学报, 2019, 41(1):77-80.

     作者简介文章作者：蒋志华

     作者单位：南华大学附属第一医院重症医学科

     来源：中国护理管理

    

    

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