护士"好心"办坏事，无知差点酿成大错，你千万要注意
2019/6/3 18:20:31木心 护士笔记
术后镇痛有很多用药途径，如果我们不了解镇痛药物作用和注意事项，随意地改变用药途径，会带来很大的风险，看看下面的内容......
术后镇痛有很多用药途径：透皮吸收、口服、肌注、皮下、静脉、硬膜外腔、神经丛内等等。有的药物有几种给药途径，可硬膜外也可静脉，如阿片类药物。但如果我们不了解镇痛药物作用和注意事项，随意地改变用药途径，会带来很大的风险。
1案例回顾
患者男，62岁，行剖胸探查+左侧多发肋骨骨折内固定术，术后安装硬膜外镇痛泵，泵内药物为0.23%罗哌卡因150ml，参数是R2/B2。
术后第一天，APS(急性疼痛服务)常规巡查，发现一静脉途径的镇痛泵，输注的药物是罗哌卡因!即刻关闭留置针上的开关夹，询问患者没有不适感，疼痛评分1/3，随即与患者沟通后拔除镇痛泵。
之后了解情况，原来是护士A于7:50巡视病房，查看硬膜外镇痛泵，发现此患者硬膜外镇痛泵导管意外脱落。护士A见泵内残余较多量的镇痛药物，想着一个镇痛泵好几百块钱，药物没有用完就这样丢掉着实可惜，犹豫之间告知值班医生，经得到值班医生口头同意后，"好心"地将硬膜外镇痛泵接入术后浅静脉留置针中，所幸当时患者轻度疼痛，没有按压操作。APS疼痛小组 8:20 到达病房，发现错误操作立即停止，经查看相关参数，镇痛泵接入静脉后输入量数据未发生改变，及时避免了一起严重意外事故的发生。
2知识链接
对于硬膜外镇痛我们应该了解哪些基本内容？
硬膜外镇痛(EA)指将局麻药和阿片类药物注入硬脊膜外腔，暂时性地阻断脊神经传导，在躯干和四肢相应节段产生镇痛作用。
硬膜外镇痛被认为是术后镇痛非常好的方法，具有改善肺功能、促进肠道排气、减少心肌缺血发生、促进肢体活动早期开展的优点，并能降低术后心肌梗死、深静脉血栓和肺部并发症的发生率，是开胸、上腹部、大动脉、下肢血管、截肢、全髋置换、剖腹产等手术后较常采用的镇痛方式。
硬膜外镇痛所用药物主要为局部麻醉药和阿片类药物。局麻药物入硬膜外泵，比较常用的是罗哌卡因。
罗哌卡因对中枢神经及心血管毒性发生率低，并具有高度感觉、运动神经分离阻滞作用。药品说明最常见的不良反应是低血压(39%)，恶心(25%)。注意事项是严禁误入血管!过量或误入血管可引起中枢神经系统和心血管系统中毒症状，必须紧急处理。
曾有颈丛神经阻滞案例，回抽有血，回退，重新穿刺回抽无血后，注入局麻药0.375%罗哌卡因1ML，患者即刻出现烦躁、语无伦次、呼吸紧迫急促，很快出现四肢及面部肌肉颤搐。分析原因可能为局麻药误入颈动脉或椎动脉所致。
3案例分析
通过本次不良事件的回顾，经过大家的头脑风暴和认真反思，觉得原因主要有以下几方面：
护士层面
1. 药物不熟悉
护士对镇痛泵里的药物及其用药途径和注意事项不熟悉，对硬膜外镇痛和静脉镇痛了解模糊，专业药物知识未完全掌握。
2. 盲目从医
护士不确定意外脱落的硬膜外镇痛泵导管能否接入静脉，所以向医生进行汇报，告知医生获得同意后，未进行深入思考，盲目从医，殊不知医生也不是万能的，也有专业"短板"，如果值班医生知晓这两个药物的不同机理，此事件也会就此中断。
3. 科室管理不到位
对于每次的疼痛专科组培训的内容，科室虽组织传达学习，但没有督促每一位护士都了解、掌握，特别是新入职护士或者轮转护士，未做到专业考核。
APS(疼痛管理小组)层面
1. 未做到反复强化培训 ，检验培训效果 。
术后疼痛相关知识培训只在外科系统进行重点培训，每项内容只培训一次。由于护士的流动性比较大，新入职或者轮岗的护士没有接受系统培训，为避免产生疼痛护理管理的"漏洞"，需要培训持续化、规范化管理。
2. APS暂时未制定疼痛不良事件上报制度，没有定期进行不良事件分析讨论，安全意识不高。
3经验总结
这种用药途径错误所导致的不良事件该如何处理？
1. 立即停止错误途径药物输入，拔除留置针(可能留置针内有残余罗哌卡因等药物)。
2. 密切观察病情。罗哌卡因与布比卡因相比毒性较低，只有在过大剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下，才会造成急性毒性反应。如惊厥症状。
3. 如果发生惊厥，必须治疗，需要立即行氧疗，中止惊厥和维持体循环，增加机体血氧含量，促进代谢。
4. 做好心理护理，安抚病人，做好患者及家属的解释工作。
5. 做好不良事件上报，通过原因分析，整改措施，杜绝类似事件发生。
哪些方面需要进行质量持续改进？
1. 科室层面
(1)护士要加强主动学习的意识，对自己接触的每一个药物，查阅说明书，了解其相关作用，及注意事项。
(2)不盲目从医。医生的知识面也有盲区，护士对一些意外事件应多一些思考，才能避免不必要的风险。
(3) 科室管理要加强 对于每次的疼痛专科组培训的内容，科室组织传达学习，对相关的重点内容以考卷或者提问的形式进行考核，督促每一位护士都了解、掌握。
(4) 做好标识管理，对于不同给药途径的镇痛药物进行不同标识管理，提高护士的安全辨识度，避免用药途径错误发生。
2. 院部层面
(1)护理部在做全院疼痛规范管理需要起到积极的推动和监督作用，将安全镇痛作为护理安全管理核查的重要内容，提高护士的安全意识。
(2)APS疼痛小组对培训工作进行强化和监管。做好新护士、轮转护士等年轻护士的镇痛安全宣教及培训工作，通过培训、考核、监管等措施来帮助新护士进行镇痛规范管理的学习，内容包括镇痛药物、疼痛评估、疼痛干预、给药监测、镇痛泵的安全管理等等，帮助护士们的成长。
(3)与麻醉科进行沟通，选择使用"禁止静脉使用"标签，警醒当班护士不可错误操作，引起重视。
(4) 在不良事件分析会上将案例进行分享，警醒其他科室护士避免犯相同错误，做好镇痛安全管理。
对于硬膜外镇痛泵的护理，作为临床使用镇痛泵的科室护士们需要掌握哪些内容呢？
1. 护士需要了解硬膜外镇痛的原理，了解硬膜外镇痛的护理及观察要点。
2. 护士需掌握不同类别的镇痛药物分类、用药途径、不良反应、禁忌症等注意事项。
3. 管道标识统一管理。硬膜外镇痛管路用红色导管贴，静脉镇痛管路用蓝色导管贴。
4. 做好患者宣教，指导患者正确使用镇痛泵，翻身时防止扯脱管路。如果出现腰背部穿刺部位附近剧烈疼痛、胳膊或手术有麻木感、下肢肌力下降等异常症状时，患者需及时告知护士。
5. 每4小时评估一次LOS镇静评分、血压、呼吸、疼痛评分、管路通畅情况、有无滑脱、硬膜外穿刺点敷料、双下肢运动阻滞程度(Bromage评分)，需要及时观察并做好记录，如果发生异常需要及时联系麻醉医生进行处理，做好安全镇痛。如果发生镇痛不全，护士要先进行疼痛评估，测量皮节阻滞的范围，以评估神经阻滞范围是否覆盖了需要镇痛的部位，分析疼痛的原因，及时联系医生做好疼痛干预，必要时进行联合镇痛方案的实施。
护理安全是护理工作中最重要的组成部分，疼痛已经被列入第五大生命体征，疼痛护理已经在临床深入开展起来，而护士是在疼痛管理中担任着非常重要的角色，起到一个桥梁的作用，是患者、医生、麻醉师、APS小组的枢纽站，临床护士对疼痛专业知识的掌握直接影响着患者镇痛干预后效果，所以与其"盲目"信任他人，不如自己专业知识过硬，善良和节约是护士的传统美德，但是没有在安全护理的前提下，这种"善良"可要不得，这份"好心"就会办坏事，造成不可挽回的大麻烦!
参考文献：
[1]徐萍晓，开胸手术患者不同镇痛方法镇痛效果、满意度及不良反应的比较研究 [J].中国实用护理杂志，2010，26(11):83-84.
[2]陈涛，吴弈涵，蔡金生等，高龄患者罗哌卡因麻醉中毒分析 [J].吉林医学，2014，35(23):5158-5159.
[3]杜津，刘宗民 ，极小剂量罗哌卡因因颈丛神经阻滞中毒反应一例报告[J].天津医药，2010，38(1)：73.
来源：中国护理管理
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