错给发热患者输了止血药，又一次沉重代价，引以为戒！
2019/6/5 18:14:41纳洛酮 护士笔记

    

     护士输错药在先，患者诉求之下主任言辞不当在后，事件进一步发酵，直接导致当班护士被除名……

     案例回顾

     近两日，@广西日报和@新闻在线报道了一起医疗差错事件：一位护士失误颠倒了两位患者的液体，结果被开除......

     5月24日，南宁市民廖女士因为扁桃体发炎发高烧，到南宁市第八人民医院进行诊治。没想到医院给她输液时搞错了药水。

     此事经媒体曝光后，引起了较大反响(此前报道《南宁一医院给患者输错药水，院方回应：药物可以代谢…》)。

     此后，南宁市第八人民医院发布情况说明，通报了事件处理结果：

    

     点 评

     从新闻报道中，我们可以看出，确实是当班护士为患者输错药在先：错把止血药输到了当事的发热病人身上。

     但是，这种药物是止血药，对病人造成的伤害相对较轻，但不致于造成生命危险。正是基于这一点，该院患者诉求中心主任才会出现后面的言辞：院方回应——药物可以代谢……

     正是由于代表医院发言的患者诉求中心主任出此"雷语"，才激怒了患方，事件进一步发酵、升级，后来，此事经媒体曝光，引起了较大反响，院方最后迫于舆论压力，对涉事人员进行严惩。

     处理结果如下：

     1. 积极与廖女士沟通解释，院领导亲自向廖女士致电道歉，并表示将退回已付的治疗费，邀请廖女士到院进一步复查。

     2. 对违反"三查七对"等相关制度的当班护士予以除名。同时免去患者诉求中心主任职务；对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话，并依医院奖惩条例进行问责。

     3.立即在全院开展警示教育活动，开展医疗、护理质量安全的再次培训教育与督查，强化制度落实。

     对于医护人员来说，我们除了聚焦患者的安全：患者经观察无异常反应，更多地把目光集中到了该院的第二条处理：当班护士除名，患者诉求中心主任免职，对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。

     输错药事件的处理应对如果妥当，患者及家属经观察无异常反应，也许这事可以像既往一样，按护理不良事件进行妥善处理，然而，本案例为何到如此地步？

     原因分析

     1、护士因素

     当班护士"因当时病人多"，病人多就会出现忙乱，查对不严导致输错药。

     2、沟通因素

     该院患者诉求中心主任医患沟通中失误，出现言辞不当：药物可以代谢……即使是大实话，但患者对此反应强烈，酿成事态升级。

     3、管理因素

     当班护士是因为当时病人多才出现忙中出错的，管理层面也有问题。

     经验总结

     这起护理不良事件，现在可谓是已经尘埃落定，但相关涉事人员却付出了沉痛的代价：当班护士除名，患者诉求中心主任免职，对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。

     尤其是当班护士，由于查对制度执行不严，给当事患者带来伤害的同时，给自己的职业人生也涂上了厚重的污点。

     护理核心制度的落实，绝不是停留在纸面上，更要落实在行动上!

     医患沟通的重要性，在这例护理不良事件的处理应对中，给业内医务人员又上了一课。沟通顺利，事件得到妥善解决。沟通不当，直接导致事态升级!此负面舆情，即是明证。

     重视医患沟通，医患沟通的技巧，医务人员一辈子的必修课!

     护理人员的工作有忙有闲，病人多，工作量大的时候，正是值班护士不良事件易发的高危时段，除了当班护士严格执行核心护理制度之外，护理管理者也应有预见性，如临时增派人手、实行弹性排班等，都是应对之策。

     这也是事态升级后，该院对护理管理层面进行惩戒的重要原因。

     护理管理举措得力，能有效消减护理不良事件的发生。

     总之，前事不忘后事之师。

     来源：纳洛酮的护理天地

    

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